Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Physiopathologie (Les risques )

Risque cardiaque

Un produit ingéré peut parfois agir rapidement sur le cœur.
Ce n’est pas parce que la personne est consciente que la situation est rassurante.
C’est pourquoi, il faut trouver le nom du produit utilisé, et se renseigner au centre anti-poison (ou 15) sur sa toxicité notamment cardiaque, et sa rapidité d’action.
Ce risque est faible mais redoutable.

N’oublions pas qu’un arrêt cardiaque peut aussi survenir après une asphyxie (anoxie) en rapport avec les risques suivants

Risque d’inconscience

La plupart des produits utilisés sont des somnifères, donc “endorment” plus ou moins profondément et plus ou moins rapidement.
En soi ce n’est pas dangereux. On endort bien les opérés et cela sans séquelles neurologiques.
Ce sont les conséquences respiratoires qui sont redoutables.

◁ Revoir cours sur les comas

Risque respiratoire

C’est le point important.
Chez un suicidé inconscient dit comateux, 3 mécanismes peuvent induire une asphyxie :

• une obstruction des voies aériennes supérieures par la chute de la langue
  
  ( ◁ Revoir cours sur obstructions )
  • en rapport avec l’hypotonie musculaire du coma
• une fausse route
  • par passage de vomissements dans la trachée, due à l’ouverture permanente du larynx (abolition du réflexe)
• une pause respiratoire ( ◁ Revoir cours paralysie respiratoire)
  • puis apnée par endormissement des centres respiratoires du tronc cérébral ( ◁ Revoir cours arrêt respiratoire)

Si on ne fait rien : coma et asphyxie s’aggravent.
On peut ainsi comprendre qu’à partir d’un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C’est comme une boule de neige en haut d’une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un “cercle vicieux“. Tout s’emballe.

Signes cliniques et premiers gestes

L’ambulancier assure la survie immédiate par le maintien :

• de la circulation
• de la respiration
• de la liberté des voies aériennes supérieures
• et l’appel au 15

Le bilan et les gestes d’urgence ne différent pas des autres situations

◁ Revoir cours bilan

◁ Revoir cours détresses

◁ Revoir gestes de secours

Chez un inconscient, respire-t-il ?

Chez un patient inconscient, le premier réflexe est de regarder si le thorax ou l’abdomen se soulèvent à chaque inspiration et si un souffle d’air sort de la bouche à l’expiration. (mesurable en moins de 10 secondes).
S’il n’y a rien, le malade est en apnée. .
Le bon réflexe est de rechercher immédiatement le pouls carotidien.

Arrêt cardio-respiratoire

Il est exceptionnel dans le cas d’une TS médicamenteuse (exception de rares produits à potentiel cardiaque)
Le pouls carotidien est absent.
Il faut mettre en route les manœuvres classiques de réanimation :
– ventilation artificielle, avec liberté des voies aériennes et MCE
Il ne s’agit pas de la perte de connaissance brutale du cardiaque qui nécessite au plus vite un défibrillateur.
La ventilation artificielle est obligatoire car l’arrêt fait suite le plus souvent à une longue période d’anoxie.

Arrêt respiratoire isolé

Il est aussi exceptionnel (sauf overdose) en rapport avec une prise massive de sédatifs.
Le pouls carotidien est présent, mais le malade ne respire pas.
Il faut donc mettre en route les manœuvres de réanimation :
ventilation artificielle, avec liberté des voies aériennes, mais sans massage .

◁ Revoir cours ventilation artificielle

Eliminer une overdose

▷ voir cours drogué
La personne est inconsciente ou “absente”. Il y a des traces de piqures et le contexte le plus souvent oriente.
Il faut regarder l’état des pupilles qui parfois sont très petites comme un point. On parle alors de myosis. (Cela signifie que la personne est droguée avec des dérivés de la morphine, comme l’héroïne).

Paralysie respiratoire

La personne est inconsciente.
il n’y a aucun signe de détresse respiratoire : ni cyanose, ni sueurs, ni encombrement, ni bruit.

MAIS la prise systématique de la fréquence respiratoire interpelle :
–
la respiration est faible en dessous de 10 voire 6 /mn.
– Il y a parfois des pauses respiratoires

◁ Revoir cours paralysie respiratoire

La personne est mise en pls ( ▷ Fiche technique )
Même si la respiration n’est pas bruyante, il est préférable de dégager le pharynx de la langue ( ▷ Fiche technique )

Même s’il n’y a pas de cyanose, l’oxygénation est nécessaire. (▷ Fiche technique )
Plutôt qu’un masque à haute concentration, il faut mieux utiliser masque et réservoir d’un respirateur de premier secours sans appuyer sur le ballon. Ce qui permettra en cas de besoin d’insuffler.

Si la fréquence respiratoire est très faible (<6) ou/et pause respiratoire, il faut se décider à mettre en route une insufflation à l’Ambu.
Mais attention, on ne pourra plus interrompre cette ventilation car la respiration spontanée ne va pas reprendre.
Avant de se lancer, il faut donc être sûr de sa technique. ( ▷ Fiche technique )

Chez un inconscient, est-il en détresse respiratoire ?

Asphyxie présente

Dans ce cas la personne inconsciente :

• lutte de tout son corps contre l’asphyxie
• respire vite (Tachypnée) avec un va et vient inefficace, et une amplitude faible.
• met en jeu tous les moyens nécessaires :
  • battement des ailes du nez
  • tirage des muscles du cou
• cyanose, sueurs, tachycardie et hypertension artérielle
• encombrement pharyngée avec bruits et sortie de liquide par la bouche

S’il s’agit d’une obstruction par chute de la langue, on peut avoir en sus :

• A l’inspiration, le thorax ne bouge pas ou peu et l’abdomen gonfle (balancement thoraco-abdominal)
• La tentative d’aspiration d’air sur cet obstacle entraîne un vide dans le thorax avec creusement sus claviculaire, sus sternal et intercostal.

Les gestes de survie sont mis en route :

• mise en pls
• oxygénation par masque à haute concentration
• aspiration des mucosités
• LVA tête en hyperextension, subluxation mâchoire)

Ventilation efficace

Dans cas, il faut aussi mettre immédiatement en PLS.
Rappelons que la mise en position latérale n’est pas dangereuse, facile à réaliser et peut rapporter gros en matière de prévention des fausses routes.

Histoire vécue:
Une jeune femme de 22 ans se suicide avec des somnifères à 8 h. Elle est retrouvée à 17 h confuse par son conjoint qui appelle le centre 15.
Celui-ci , vu l’absence d’inconscience demande l’intervention d’une ambulance.
La profondeur de l’incosncience est minoré par l’ambulancier et len conséquence le médecin régulateur donne son feu vert au transport aux urgences de l’hôpital de secteur. A l’arrivée la situation est différente, le coma est profond mais sans détresse respiratoire. Le transport a eu lieu 1/2 assis et la régulation du centre 15 a été piégée par l’ambulancier qui n’a pas apprécié la profondeur du coma.
2 heures après la personne se cyanose, respire vite et est transférée en réanimation, et mise sous ventilation artificielle. La radiographie des poumons montre des images blanchâtres des 2 poumons faisant évoquer une inhalation massive de liquide gastrique, très acide, donc corrosif et qui a “brulé” les 2 poumons. Malgré l’oxygénation à 100 %, l’oxygène ne rentre plus dans le corps car les poumons sont détruits. La suicidée mourra dans la nuit. Il est probable que cette fausse route a eu lieu, sans bruit, pendant le transport et dans ce cas la mise en PLS aurait évité cette mort stupide.

Personne consciente

Ce n’est parce que le premier bilan vital est rassurant qu’il ne faut pas être vigilant.

• faire un bilan complet
• éliminer une prise de médicaments à toxicité cardiaque
• surveillance permanente de la personne (risque de passer par la fenêtre ou prise d’un couteau…)
• prise régulière des constantes vitales

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Compléter le bilan

Prise des constantes : FR, FC, Tension, Saturation, Température
La prise de la température (surtout si la découverte est tardive) est importante pour rechercher une hypothermie.
La feuille de surveillance sera remplie.

Si inconscience, évaluer la profondeur du coma

Avant de passer le bilan au 15, on doit quotter la profondeur de l’inconscience.

La réactivité est testée :

• en secouant les épaules et crier :
  • “ça va” “vous m’entendez”
• puis en lui prenant les mains, vous demandez:
  • “serrer moi les mains”
  • “ouvrez les yeux”

Pour ne pas oublier:

• Y : ouverture des Yeux
• V : Réponse Verbale
• M : Réponse Motrice

Cotations par stade de 1 à 4

On peut essayer de chiffrer l’intensité de l’inconscience.
Pour l’ambulancier, le plus simple est de distinguer : le coma léger d’un coma profond, mais cette évaluation sera très subjective.
Il est facile de confirmer un coma profond aréactif avec ou sans dépression respiratoire
Un coma réactif ne répondra pas à la voix forte mais bouge un peu à la forte stimulation.

Par contre la frontière entre confusion , somnolence et coma léger est plus difficile à évaluer.

◁ Revoir évaluation coma

Découverte tardive

Il n’est pas rare que la personne inconsciente soit découverte tardivement.
Dans ce cas il faudra être particulièrement attentif à la recherche:
–
hypothermie
– détresse respiratoire
– encombrement pharyngé par fausse route et trouble de la déglutition (voir cercle vicieux)
– escarres
En quelques heures aux zones d’appui (fesses mais aussi face interne des genoux), une zone rouge apparait.

Enquête

Après installation en bonne position et mise en route éventuelle de la réanimation et avant appel au 15, une enquête est nécessaire.

Preuve du suicide

Il faut rechercher :
–
une lettre d’adieu,
– une ordonnance,
– un conflit récent,
– une dépression,
– des antécédents psychiatriques…

Recherche du produit

Tous les emballages vides sont recherchés (table de nuit, poubelle, vide ordure en bas de l’escalier), recueillis et emportés.
Il ne faut pas oublier l’ingestion possible de plusieurs produits avec de l’alcool.

On évaluera la dose absorbée et l’heure supposée de la prise.
Il faudra aussi conserver les traces de vomissements

Gestes complémentaires

Il s’agit plutôt de NE RIEN FAIRE !
Il ne faut pas chercher à faire vomir du fait du risque de fausse route. D’autre part la possibilité d’ingestion de produits corrosifs entraînerait à nouveau le passage par l’œsophage.
Il ne faut pas faire administrer du lait. Ce liquide n’a jamais servi d’antidote et peut même aggraver en facilitant l’absorption intestinale des comprimés.

Causes (Savoir +)

Le plus souvent la T.S. concerne la prise de médicaments pour les nerfs associé ou non avec de l’alcool
Pour information, on distingue plusieurs classes de médicaments:
– les barbituriques (le gardénal).
Ils ne sont plus utilisés pour dormir, mais pour l’épilepsie . Ces TS sont de plus en plus rares et entrainent un coma parfois profond avec risque de dépression respiratoire. Vous rencontrerez d’anciens secourismes qui parleront “de suicide aux barbituriques” alors que les produits utilisés sont tout autre.
– les anxiolytiques et somnifères
Selon le produit ils sont plutôt contre l’anxiété (Tranxene, Lexomil…) ou l’insomnie (Mogadon, Stilnox…). La TS donne un coma peu profond avec rarement des troubles respiratoires.
– les antidépresseurs (Prozac, Zoloft…) traitent comme son nom l’indique la dépression
– les neuroleptiques sont des produits puissants réservés à la psychiatrie

Transport

L’hospitalisation est nécessaire pour établir une surveillance, mais aussi pour résoudre le problème psychiatrique.
En cas de refus d’hospitalisation, le calme, la relative sérénité de l’équipe ambulancière a souvent un effet persuasif, ce qui permet de dédramatiser la situation.

Feu vert du 15

L’accord du SAMU, même si l’intoxiqué est conscient, est obligatoire car certains médicaments peuvent entraîner coma rapide avec pauses respiratoires ou arrêt brutal du cœur.
Rappelons qu’il faut bien évaluer la profondeur de l’inconscience et ne pas déclarer conscient une personne qui est déjà endormie.

Installation

L’ambulancier s’installe à côté du malade, afin d’exercer une surveillance visuelle permanente.
La position sera 1/2 assise.

A la moindre somnolence, l’intoxiqué est installé en PLS.
Si des rougeurs sont apparues (genoux, fesses ), il faut frotter et éviter de comprimer ces zones.
On vérifiera la bonne fermeture des portes.

Surveillance

Elle est continue car à tout moment des complications sont possibles.
Les constantes habituelles sont régulièrement prises :
–
état de conscience
–
tension
–
pouls
–
fréquence respiratoire
Tout sera noté sur la feuille de surveillance

Aggravation

La moindre nausée doit mettre en alerte, car le risque de fausse route est dramatique chez l’intoxiqué un peu somnolent. Elle précède le vomissement.
La somnolence peut apparaître avec son risque de fausse route et de pauses respiratoires. Une convulsion est toujours possible.
L’alerte est donnée au centre 15 et le patient mis en P.L.S.

Résumé