Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique

Réseau veineux

Les veines superficielles sont visibles sous la peau.
Il existe aussi un réseau de veines profondes dont:

• la veine fémorale au membre inférieur
• la veine axillaire puis sous-clavière au membre supérieur
• les veines jugulaires au cou

◁ Revoir cours anatomie des veines

Petite circulation

A partir du cœur droit, l’artère pulmonaire se divise en 2 puis se ramifient dans les poumons en des vaisseaux de plus en plus fins.

◁ Revoir cours anatomie petite circulation

Rappel physiologique

Le cœur droit envoie le sang, chargé en CO2 vers les poumons (via les artères pulmonaires).
Les petits vaisseaux passent devant les alvéoles pulmonaires.
A ce niveau, l’échange se fait : le CO2 sort et l’O2 rentre.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Varices

Ce sont la dilatation de veines superficielles des membres inférieurs.

Phlébite

C’est un caillot de sang qui apparaît dans une veine de la jambe (visible) ou de la cuisse voire dans les veines du bassin (invisibles).
Contrairement à la phlébite du réseau veineux superficiel
, la phlébite profonde se manifeste par aucun signe.

Embolie pulmonaire

Si ce caillot se détache, on parle d’embol.
Il suit la circulation sanguine: veine cave puis cœur droit (oreillette droite puis ventricule droit) puis part dans la circulation pulmonaire par l’artère pulmonaire.
Le problème est que peu à peu les petites artères se divisent et deviennent de plus en plus fines. Le caillot est piégé et se bloque.
Plus le caillot est gros, plus il bloquera la circulation pulmonaire tôt.
C’est pourquoi les signes sont variables: de rien du tout (petite toux, douleur) pour un mini caillot qui ira presque jusqu’au bout à l’arrêt cardiaque brutal lors d’un lever par ex.

Signes cliniques

Rupture de varices

Exceptionnellement une mauvaise varice peut saigner spontanément ou lors d’un traumatisme direct même minime.
Il s’agit d’un saignement en nappe diffus, non pulsatile, de sang rouge foncé (le contraire d’une plaie artérielle).
Même si la perte de sang semble impressionnante imbibant plusieurs mouchoirs, il n’y a pas suffisamment de sang pour provoquer une détresse circulatoire.
Mais il y a toujours des exceptions et déjà vu des pertes importantes chez une personne handicapée découverte tardivement.

Savoir + : Ne pas confondre avec la rupture de varices oesophagiennes : hémorragie digestive haute (hémorragie extériorisée) abondante chez un cirrhotique.

Ulcère variqueux

Il s’agit d’une personne souvent âgée qui a de mauvaises jambes souvent gonflées (œdème) avec une peau abimée qui se creuse (comme une escarre).
Attention il faut prendre des précautions d’hygiène car il y a risque de contagion (mauvais microbe sur la plaie) et surtout pas de terre (on a vu des tétanos avec cette porte d’entrée).

Phlébite

Elle se manifeste par une douleur, notamment à la pression du mollet ou à la flexion de la cheville.
Ne pas confondre la douleur sous plâtre d’une phlébite avec la douleur immédiate après la confection d’un plâtre et signes de garrot en dessous : extrémités froides et cyanosées, pas de pouls, nécessitant le retour immédiat aux urgences pour desserrer le plâtre.
Attention la phlébite profonde peut donner aucun signe.L’embolie peut alors survenir sans prévenir, comme le premier lever après une intervention chirurgicale ou lors de la sortie (avec marche) de l’hôpital. Cela vous concerne donc.

Embolie pulmonaire

C’est un diagnostic pas facile, souvent dit parce qu’on n’a pas trouver autre chose !
De l’embolie passée inaperçue à la mort subite…
–
Les petites embolies se manifestent par une toux, une douleur sur le côté puis une petite respiration rapide.
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Les grosses donnent une détresse respiratoire et circulatoire avec état de choc.
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Les massives sont redoutables avec mort subite. C’est le cas d’un patient qui se lève après quelques jours d’alitement (un opéré) ou qui a le temps d’aller chercher son journal à la cafétéria ou le jour de sa sortie avec l’ambulancier qui l’accompagne.
Il
s’écroule avec tous les signes de l’arrêt cardiaque.
Heureusement ce scénario devient plus rare grâce aux mesures préventives que les médecins des établissements de santé prennent.

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Il est souvent difficile devant des signes respiratoires, circulatoires , cardiaques ou une mort subite de les rattacher à une embolie pulmonaire plutôt qu’à une maladie respiratoire ou cardiaque.
Afin d’orienter le médecin régulateur du centre 15, le bilan transmis comportera:

Prise des constantes

• fréquence cardiaque
• tension artérielle systolique et diastolique
• fréquence respiratoire (souvent oubliée, à tort)
• saturation en oxygène

Examen des membres inférieurs

• grosse jambe (œdème)
• varices
• douleur à la palpation

Recherche des signes de gravité

• angoisse, peur de mourir
• se sent “pas bien”
• agitation, confusion
• cyanose
• respiration rapide (tachypnée)
• cœur bat vite (tachycardie)
• tension artérielle basse
• SaO2 <90%

Antécédents

• phlébite
• embolie pulmonaire
• arythmie cardiaque
• traitement anticoagulant

Facteurs de risque

• obésité
• mauvaises veines, varices
• tabac
• pilule contraceptive

Causes

La liste des patients à risque est longue, citons :

• Phlébite récente
• Plâtre du membre inférieur
• Sortie d’un service de chirurgie (post op: cancer, chirurgie viscérale, orthopédique), de Maternité (Césarienne)
• Malade atteint d’un cancer…
• Prise en charge au service médical d’un aéroport international…
• Femme jeune fumant et mise en route récente d’une pilule contraceptive…

Gestes à faire

Mort subite au cours d’un transport

En cas d’arrêt cardiaque, la réanimation cardio-respiratoire est entreprise immédiatement. Il faut alerter et poursuivre les gestes de survie jusqu’à l’arrivée des secours.
Il est impossible à ce stade de privilégier une cause même si les circonstances font fortement évoquer une embolie (Sortie hôpital ,avion…)
MCE, défibrillation et ventilation artificielle seront pratiquées.

◁ Revoir cours complet : arrêt cardiaque / défibrillation / massage cardiaque

▷ Fiches techniques : MCE / Défibrillation / Ventilation artificielle / Réa cardio-pulmonaire

Transport secondaire

Le diagnostic d’embolie pulmonaire est évoqué par le médecin devant une sensible modification de l’état respiratoire ou cardiaque. Une admission à l’hôpital est demandée ou un transfert pour examen complémentaire.
La personne est consciente, légèrement dyspnéique (respiration rapide) voire en arythmie cardiaque.

• Transporté ½ assis.
• Rassurer, réchauffer surtout qu’une personne âgée à froid
• Cellule sanitaire chaude
• Oxygénation selon les prescriptions médicales
• Pas de marche à pied, toujours sur brancard
• Eviter les mobilisations brutales comme l’inclinaison du brancard
• Surveillance des constantes vitales pendant tout le transport
• A la moindre alerte:
  • arrêt du véhicule
  • nouveau bilan (conscience, ventilation, circulation)
  • Oxygène 9 à 15 l au masque à haute concentration ou BAVU
  • Alerte Centre 15
  • Surveillance de la conscience, respiration et circulation
  • Rassurer en attendant le SMUR

Transport patient porteur d’une phlébite

Le bilan initial sera complet (sans oublier la prise de la fréquence respiratoire)
A la moindre anomalie, le bilan sera transmis au centre 15 pour avis.
On ne fera pas marcher cette personne

Précautions devant une mauvaise jambe

Il faut éviter le moindre traumatisme même minime comme un petit choc avec le brancard.
En présence d’une plaie chronique (ulcère variqueux) , il faut la recouvrir d’un pansement stérile
On utilisera des gants pour manipuler le patient (risque de germe résistant aux antibiotiques).
Conseiller de vérifier sa vaccination antitétanique.

▷ Savoir + :

Résumé