Traumatismes des membres

Notions de base

Notions d’anatomie

Définitions

L’entorse est la distension ou la rupture (déchirure) d’un ou de plusieurs ligaments.

La luxation est une déchirure des ligaments (donc entorse) avec en plus l’articulation déboitée.

La fracture est l’interruption de la continuité d’un os. Les deux segments sont séparés par le trait de fracture.

Bilan traumatique local

Préalable

Ce bilan local passe toujours après le bilan vital puis traumatique de la tête-cou-dos-thorax-abdomen et bassin.

Circonstances

Il s’agit d’un traumatisme:

• direct (fracture à l’endroit du choc)
• indirect (comme un morceau de bois que l’on casse)
• torsion (un skieur chute, le pied reste solidaire du ski, la torsion entraîne une fracture de la jambe)

mais une simple chute de sa propre hauteur sur un os fragile, peut suffire à créer une fracture. (Fracture du col du fémur chez la personne âgée).
La fracture “pathologique” survient sur un os présentant une métastase (cancer).

Entorse

3 signes permettent de reconnaître une entorse:

• Douleur
  Elle évolue en trois phases caractéristiques : douleur au moment du traumatisme, puis elle se calme pendant un temps variable, puis reprend pour ne plus s’arrêter.
• Gonflement
  Il est du à un œdème (réaction inflammatoire) et à l’hématome (la capsule ou les ligaments distendus ou rompus saigne).
• Impotence fonctionnelle
  Elle est plus ou moins importante : en général, le blessé refuse de se servir de l’articulation douloureuse.

Sans radiographie, il est impossible d’éliminer une fracture associée.

Luxation

En regard de l’articulation blessée, il y a déplacement des surfaces osseuses l’une par rapport à l’autre, mais ce n’est pas toujours évident.

Surtout l’articulation est bloquée, aucun mouvement n’est pas possible car douloureux.

Le membre est en position anormale : bras écarté pour l’épaule avec la main soutenue, rotation du pied pour la luxation de hanche…
Les douleurs, œdème, impotence fonctionnelle peuvent être également les signes d’une fracture.

L’os déplacé peut éventuellement comprimer les vaisseaux ou les nerfs qui se trouvent à proximité, d’où la nécessité d’examiner le membre en dessous de la lésion.

On vérifie l’absence de paralysie et de compression d’une artère: l’extrémité n’est pas froide. Il n’y a aucune autre lésion traumatique.

Une luxation peut être associée à une fracture. Une radiographie est obligatoire.

Fractures

• Fracture sans déplacement
• Fracture avec déplacement
• Fracture ouverte

Après un traumatisme, surtout s’il y a notion de craquement et de douleur immédiate, 4 éléments permettent de suspecter la fracture:

• douleur
• déformation
  de type angulation, rotation
• impotence fonctionnelle
  l’os brisé ne peut plus assurer sa fonction (on ne peut plus bouger un bras cassé par exemple)
• œdème
  C’est un gonflement des tissus par de l’eau, au centre il peut avoir un hématome

En pratique, la confirmation de la fracture repose sur des radiographies.

L’intensité de la douleur sera mesurée (E.V.A.) (Savoir + : cours DEA ambulancier)

Recherche de complications

Ouverture

Une fracture est dite ouverte quand une plaie fait communiquer le foyer de fracture directement avec l’extérieur.
L’ouverture est due au traumatisme (qui a créé une plaie en même temps qu’une fracture) ou au morceau d’os fracturé qui en bougeant a déchiré la peau.
Le risque principal est l’infection car l’os est un tissu qui se défend très mal contre les microbes.

Hématome

Dès que la fracture est un peu déplacée, les muscles sont très fréquemment déchirés et peuvent saignés.

Un hématome apparaît autour de la fracture.

Mais, seule la fracture du fémur et les grosses fractures du bassin donnent des hématomes importants stockant beaucoup de sang
La perte .de sang peut donner
un état de choc hémorragique (mais pas la fracture du col du fémur).

Plaie d’un vaisseau

Une fracture ouverte peut saigner à l’extérieur (hémorragie externe).

Compression d’un vaisseau

Une fracture déplacée peut comprimer un vaisseau avec comme conséquence l’interruption du passage du sang, dite ” ischémie “
Le membre sera pâle, froid, avec disparition des pouls en dessous du foyer de fracture.

Lésion d’un nerf

Ils peuvent être déchirés par l’os fracturé, entraînant une insensibilité en dessous et une diminution de la force musculaire.
Par ex. : Main “pendante” avec fracture du bras (humérus)

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Principales lésions

Luxations

Luxation de l’épaule

Après une chute sur l’épaule ou un appui sur le bras, l’épaule se bloque avec :

• Douleur de l’épaule
• Impotence fonctionnelle (ne bouge plus le membre)
• Déformation de l’épaule (un creux au milieu de l’épaule)
• Position anormale du bras
  (le plus souvent en abduction = retour vers l’aisselle impossible)

Luxation du coude

Plus fréquente chez l’enfant.
Le coude pointe vers l’arrière et la flexion est impossible

Luxation de hanche lors d’un accident

Le choc est très violent car la hanche est entourée de grosses masses musculaires.
Il est impossible de bouger la hanche
La cuisse part vers l’intérieur.
Il y a souvent d’autres lésions associées voire un polytraumatisme. La douleur est intense et le blessé est parfois choqué. L’intervention du SAMU est nécessaire.

Luxation de hanche sur prothèse de hanche (P.T.H.)

La personne a été opérée et a une prothèse.
Lors d’un faux mouvement, parfois minime, la hanche est bloquée et douloureuse, le pied raccourci par rapport à l’autre.
L’immobilisation n’est pas nécessaire et un transport simple suffit. La réduction se fera sous anesthésie générale.
La récidive est fréquente.

Luxation de la rotule

Elle n’est plus strictement au milieu du genou

Luxation de la cheville

Il y a un décalage impressionnant entre la jambe et le pied avec un important oedème.
Souvent l’extrémité inférieure du péroné et du tibia (les malléoles) sont cassées

Luxation de la mâchoire

Lors d’un bâillement ou une forte mastication, la mâchoire se bloque et on ne peut plus fermer la bouche.
Les incisives inférieures sont devant les supérieures.
La récidive est fréquente.

Rupture tendon d’Achille

La victime ressent un claquement lors d’un effort.
Il y a une encoche au niveau du tendon.
L’appui sur le pied n’est plus possible avec douleur et creux au niveau du talon.
A noter qu’il existe d’autres ruptures: muscle de la cuisse (quadriceps), muscles épaule (coiffe des rotateurs)…

Fractures membre supérieur

Fracture de la clavicule

Elle peut se casser, par ex. lors d’une chute de vélo sur l’épaule.
Il y a une impotence de l’épaule qui est douloureuse et parfois on voit une petite “boule” qui correspond au déplacement d’un bout de l’os.
La clavicule parait parfois raccourcie.

Fracture extrémité supérieure de l’humérus

L’épaule est douloureuse, gonflée et ne bouge plus.Sans radiographie ,il est difficile de savoir l’endroit exact où c’est cassé.
La fracture est fréquente chez les personnes âgées à cause de la fragilité de l’os.
Dans 15 % des cas il y a une lésion nerveuse associée voire vasculaire.
Ne pas oublier d’étudier la sensibilité, la motricité et les pouls en dessous de l’épaule.
On immobilise l’épaule par écharpe.

Fracture de l’humérus (bras)

Rappelons que le bras est le segment de membre compris entre l’articulation de l’épaule et du coude.
Pour l’ensemble du membre, il faut dire “membre supérieur”.
Pour ne pas confondre, on peut nommer cette partie par le nom de l’os: “l’humérus”
L’artère humérale et un ensemble de nerfs passent à proximité de l’os humérus.
Tous ces éléments peuvent être comprimés ou sectionnés.                               

La fracture est souvent évidente avec parfois déplacement. (bombement externe et angulation antérieure)
Une immobilisation rigoureuse évitera l’aggravation ou l’apparition secondaire d’une paralysie.

Il est important de noter s’il y a une insensibilité de l’avant bras ou de la main, des fourmillements ainsi qu’une paralysie notamment de la main qui “tombe” comme une main de singe.
Si la réponse est positive, bien la noter et confirmer la lésion en présence de témoins.
La fracture ouverte est possible.

Ne pas oublier d’étudier la sensibilité, la motricité et les pouls en dessous du coude.                 

Fracture du coude

Il s’agit de fractures parfois complexes. Les séquelles ne sont pas rares (raideur du coude).
Elle se rencontre souvent chez l’enfant. (10 à 15 % des traumatismes de l’enfant)
Le coude est déformé, gonflé et bloqué.
Pour les fractures simples, le coude est simplement douloureux. une radiographie est indispensable.

Fracture de l’ avant-bras

Il s’agit des fractures du radius et cubitus (ulnaire).
Elles sont souvent déplacées et impressionnantes, mais peu choquantes.
Ce traumatisme est fréquent chez l’enfant.
On immobilise provisoirement la fracture avec une planchette et une écharpe ou une attelle à dépression.
Attention, il faut bien soutenir le dessous de l’avant bras car la fracture est souvent très mobile.

Fracture du poignet

La fracture de l’extrémité inférieure de l’avant bras est très fréquente chez la personne âgée qui tombe souvent et se retient avec le poignet qui casse car ces os sont fragiles (ostéoporose).
Les jours de verglas, une “épidémie” de fractures de poignet est constatée dans les services d’urgence.
En cas de chute, il faut toujours rechercher un malaise. Prendre les constantes vitales.(hypotension ? pouls lent ?)
La personne tombe sur le poignet et ressent une douleur, voire un craquement.
Le poignet est gonflé et parfois déformé en dos ou ventre de fourchette.
Le poignet est immobile car douloureux.
Ne pas oublier d’enlever rapidement bague et alliance.
(Attention à ne pas les perdre. Contentieux fréquent avec l’assureur)
Une immobilisation simple est suffisante pour le transport

▷ Voir vidéo allo docteur

Fracture de la main

Les phalanges étant sous la peau , les fractures sont souvent très évidentes : douleurs, déformations, hématomes.
Attention sous une plaie d’un doigt, il peut y avoir une fracture donc ouverte.

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Fractures du membre inférieur

Fracture du col du fémur

La hanche s’articule entre le bassin (cotyle) et l’extrémité supérieure du fémur.
Ce bout d’os fait un angle et est rétrécie (appelé “col du fémur”).
C’est une zone peu dense et qui se fragilise chez la personne âgée principalement chez la femme à cause de l’ostéoporose.
C’est uniquement l’extrémité supérieure du fémur qui est cassée. Rien à voir avec la fracture de cuisse (fémur).
Cette fracture déchire peu de muscles et il n’y a pas de constitution d’un gros hématome contrairement à la fracture du milieu du fémur.

Le col du fémur se casse facilement lors d’un traumatisme minime chez une personne âgée.
Une simple chute de sa propre hauteur peut suffire ou une chute du lit.

Il est très important de vérifier s’il s’agit d’un simple faux pas, glisser sur un tapis par ex. ou bien d’un malaise.
Si un malaise est à l’origine de la chute. Il faut rechercher hypotension ou bradycardie (pouls lent).

Les chutes exposent à des risques de fractures notamment du col du fémur, d’autant que le vieillard tombe facilement.
Selon le bulletin épidémiologique du Ministère (2007), les chutes sont responsables de près de 9000 décès chaque année.
En effet il y a 450 000 chutes chez des personnes de plus de 65 ans nécessitant le recours aux urgences.
Elles surviennent principalement à domicile (78%).
Dans 72 % des cas, un élément extérieur à l’origine de l’accident a été identifié: revêtement de sol (34%), d’escaliers (8%) ou d’un lit (6%).

A l’inspection le diagnostic est souvent évident avec une rotation externe du pied et un raccourcissement du membre par rapport à l’autre.
La douleur est localisée, accentuée à la palpation.
Mais elle est parfois étrangement absente ce qui explique des découvertes tardives dans les long séjours, après une chute du lit par ex.

L’immobilisation par matelas coquille est suffisante. Elle est souvent peu douloureuse.
On ne cherchera pas à modifier la position du pied (qui est en rotation externe).
On installera entre les 2 jambes un calage comme un drap enroulé.

▷ Voir Vidéo :

• Chute et fracture du col (Allo docteur, France 5)
• Hanche et fracture du col du fémur (Allo docteur, France 5)

Fracture de la hanche

Le traumatisme n’a rien à voir avec la simple glissade de la personne âgée…
L’accident est violent, souvent impact du membre inférieur sur le tableau de bord, le membre inférieur croisé (passager avant droit) avec désincarcération.
La lésion est souvent complexe: luxation de la hanche, fracture de l’extrémité supérieur du fémur voire enfoncement du cotyle (partie du bassin en contact avec le fémur).
La lésion peut être choquante. L’immobilisation doit être parfaite et non douloureuse.
L’intervention d’un SMUR est vivement souhaitable   

Fracture de cuisse (fémur)

Il ne faut pas confondre la jambe avec la cuisse.
L’os suspect est le fémur qui est entouré de puissants muscles, bien vascularisés.
Le traumatisme est en général important.(sauf chez le très jeune enfant) 
La violence du traumatisme fait rechercher d’autres lésions traumatiques.
C’est une fracture très choquante, car les gros muscles autour de l’os sont déchirés etsaignent beaucoup.
L’hématome qui se constitue peut stocker plus d’1 litre de sang qui stagne et ne s’extériorise pas. (Hémorragie interne).
Le collapsus ne survient que secondairement.
il faut donc le prévenir par une perfusion.
Il s’agit donc d’un transport médicalisé, avec utilisation d’antalgiques et immobilisation complexe.

Le diagnostic est souvent évident avec déformation et angulation, ainsi qu’une cuisse gonflée.
Il faut rechercher une ouverture (fracture ouverte).
Le pantalon sera découpé et les chaussures retirées.
On prendra le pouls au niveau du pied, la coloration et la chaleur par rapport à l’autre coté à la recherche d’une lésion des vaisseaux.
On comparera la sensibilité de la peau des extrémités distales à la recherche d’une lésion des nerfs.

Le bilan vital sera complet avec une attention particulière à la recherche des signes d’état de choc : pâleur, sueurs, soif, pouls rapide.
La tension est normale, basse voire haute ! (maintenue par la douleur).

La fracture est impressionnante chez le très jeune enfant avec une importante angulation, mais moins grave, car non choquante.

Il faut lutter contre le choc par oxygénation et réchauffement en attendant l’intervention obligatoire du SAMU.
La fracture ne se mobilise pas avant l’arrivée du SMUR.
En attendant on surveille la conscience, la ventilation et surtout la circulation (risque d’état de choc).
Le blessé sera oxygéné systématiquement par inhalation (9l/mn) avec masque à haute concentration.
Avant toute manipulation le médecin procédera au pli de l’aine à une anesthésie locale des nerfs innervant le fémur.
Puis une perfusion est mise en route.

Fracture du genou

Après un traumatisme, le genou est gonflé, douloureux et non mobilisable.
Seule la radiographie peut découvrir le type de lésion: entorse ou fracture.

Cas particulier : fracture de la rotule

Chute sur le devant avec parfois un enfoncement visible sur le genou.
La fracture ouverte est possible avec une plaie en regard.

Fracture de la jambe

L’ensemble du membre est le “membre inférieur” et non pas la jambe.
Il ne faut pas confondre jambe et cuisse.
Elle est constituée de 2 os longs : le tibia (à l’intérieur) et le péroné.
La fracture concerne le tibia seul ou avec le petit os associé (le péroné).
Les circonstances sont variées: du choc direct à la torsion en passant par le polytraumatisme
Elle n’est pas choquante, mais l’ouverture est fréquente, ainsi qu’un grand déplacement.
La radiographie confirmera la fracture simple (un trait) à la fracture complexe (avec plusieurs fragments).
Il y a risque de compression de la circulation artérielle entraînant : extrémités froides, livides, bleutées.
On recherchera le pouls du pied,contrôlera la coloration du pied ainsi que sa sensibilité.
On recherchera un autre traumatisme, puis le bilan est transmis au SAMU.

Il faut emballer et protéger avec un linge stérile.

▷ Fiche technique : emballage stérile (PSE2)

L’immobilisation prendra l’articulation sus jacente (genou) et sous jacente (cheville)
Elle se fera avec une attelle à dépression ou modelable.

▷ Voir fiche technique “attelles à dépression”

▷ Voir fiche technique “attelles modelables”

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▷ Voir vidéo (France 5, Allo docteur)

Fracture de la cheville

C’est l’articulation qui relie la jambe au pied.
La fin des os de la jambe s’appelle malléole externe et interne.
Tout le poids du corps repose sur cette articulation. Le traumatisme est donc fréquent.
Le fait de se tordre la cheville peut suffire à fracturer une ou les 2 malléoles.
Mais le traumatisme peut aussi être violent.

La cheville est douloureuse, gonflée et l’appui n’est plus possible.
Très vite apparait un hématome.
Il faut faire une radiographie avant de conclure à une simple entorse.

Attention la fracture peut parfois être déplacée voire ouverte.
Chez une personne ayant un mauvais état de la peau (varices, insuffisance cardiaque) une simple plaie superficielle peut suffire à considérer la fracture comme ouverte par le chirurgien.

La peau est très fragile à ce niveau. Il faut absolument la protéger, voire la rembourrer avec un produit matelassé (coton, mais compresses avant si plaie)
L’immobilisation est la même que pour la jambe.

Résumé