Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique

La grande circulation est composée de 2 types de vaisseaux:

• les artères
  qui véhiculent du sang rouge oxygéné vers l’ensemble du corps
• les veines
  qui véhiculent du sang rouge fonçé (bleu sur le dessin) ayant perdu son oxygène

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

La circulation sanguine est le vecteur du sang qui transporte l’oxygène et les éléments nutritifs et les déchets.
Elle dessert toutes les parties du corps humain.
La paroi des vaisseaux est étanche.
En présence d’une déchirure, le sang fluide va essayer de “boucher le trou” en contractant le vaisseau pour essayer de fermer la brèche puis les plaquettes du sang forment un “clou” et ensuite des facteurs de coagulation (produits par le foie) rentrent en jeu.
Si la plaie est trop grande l’hémorragie persiste.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Lors d’une hémorragie, le volume sanguin diminue.
Le nombre de globules rouges baisse (anémie), ce qui est gênant car ils sont le transporteur de l’oxygène indispensable aux cellules.

Au début, l’organisme s’organise:

– augmentation du débit pour faire plus de “rotation” avec fréquence cardiaque augmentée (tachycardie)
(Phénomène salutaire mais dangereux chez un cardiaque ou coronarien)
– Il coupe l’alimentation des organes peu consommateur d’énergie comme la peau (d’où la pâleur, le froid des extrémités et une tension artérielle normale voire augmentée).
La fermeture des vaisseaux appelée vasoconstriction est en rapport avec une décharge d’adrénaline en provenance des glandes surrénales.
– il récupère de l’eau stocké entre les cellules
– il diminue la quantité d’urine pour garder le maximum d’eau
– il signale qu’il a soif
Le secourisme augmente la quantité d’oxygène transporté par le globule rouge avec l’oxygénothérapie.

Puis l’organisme “jette l’éponge” car les mécanismes compensateurs sont débordés

– la tension chute (collapsus)
– le débit de la circulation baisse
– tous les organes sont mal perfusés, souffrent et fabriquent des déchets acides

A la fin, il n’y a plus suffisamment de sang dans les ventricules.

La pompe cardiaque se désamorce et le cœur s’arrête (d’où la solution de sauvetage avec les membres inférieurs en l’air).

Cas particulier : hémorragie chronique

S’il y a une fuite minime et invisible (cancer du côlon grignottant un petit vaisseau par ex.).

Il n’y a pas de retentissement sur la fonction circulatoire, donc pas d’état de choc. Mais le nombre de globules rouges dans le sang baisse. C’est l‘anémie.
C’est pourquoi devant toute anémie (mesurée par une prise de sang: la N.F.S. ou numération Formule Sanguine), le médecin va rechercher un saignement notamment digestif en pratiquant des examens comme une fibroscopie ou une colonoscopie.(Introduction d’un tuyau avec lumière et vidéo dans un orifice naturel).
Il y a aussi d’autres causes non hémorrgique d’anémie comme un défaut de fabrication des globules (carence en fer ou vitamines, leucémie…)

Signes cliniques (Recherche d’une hémorragie)

Hémorragie externe

Le saignement sort par une plaie de la peau.

Plaie artérielle

Le sang coule :

• en jet
• par saccade pulsatile  comme le pouls
• de couleur rouge vif

C’est la première chose à éliminer lors d’un bilan vital (revoir hiérarchie du bilan vital)
Avant de poursuivre, il faut immédiatement arrêter le saignement par un point de compression.
L’hémorragie externe est stoppée mais la perte sanguine a pu être abondante. Il faut donc absolument rechercher une détresse circulatoire.

Plaie veineuse

Le sang coule:

• en nappe
• non pulsatile
• de couleur rouge foncé

Hémorragie extériorisée

C’est un saignement qui s’écoule par un orifice naturel :

• le nez: épistaxis
• l’œsophage : hématémèse
• les poumons: hémoptysie
• l’anus : rectorragie ou melaena (sang digéré)
• le vagin: métrorragie
• l’urètre: hématurie (sang dans les urines)
• l’oreille : otorragie

Pour qu’il soit visible, encore faut-il qu’il sorte : vomissements de sang (hématémèse) par ex.

Hémorragie interne

Le saignement est à l’intérieur du corps, souvent dans une cavité (abdomen, thorax) et ne se voit pas sauf avec un scanner, IRM ou échographie.

▽ Voir détails plus bas, chapître causes ▽

Rechercher d’une détresse circulatoire

Pratiquer un bilan complet

◁ Revoir cours détresse circulatoire

◁ Revoir bilan circulatoire

Ecoutez

• J’ai soif
• J’ai mal au ventre
• Je saigne
• J’ai la tête qui tourne
• J’ai les oreilles qui sifflent
• Je vais tomber dans les pommes
• Je vais mourir (à ne pas prendre à la légère, a souvent raison)
• Je suis enceinte
• Je n’ai pas eu mes règles…

Observez

• Pâleur
• Respiration rapide
• Sueurs
• Marbrures genoux ou cuisse
• Angoisse
• Bâillement
• Agitation, confusion, somnolence
• Mare de sang
• Hémorragie extériorisée: hématémèse, rectorragie, métrorragie

Examiner

Conscience

Toute anomalie circulatoire peut se répercuter sur le cerveau.
Tout est possible: de la conscience normale à l’inconscience en passant par la désorientation ou l’agitation.
Elle est conservée au début avec des bourdonnements d’oreilles, vertiges, sensation de soif et d’angoisse, puis dans les formes graves, la conscience s’altère rapidement après une phase d’agitation. Une convulsion est toujours possible.
La soif est une réponse à la baisse de la quantité de sang dans les vaisseaux (Sang = plasma = eau ).
Le bâillement est un signe d’ennui, de faim mais aussi de mauvaise perfusion du cerveau. Petit signe mais dans ce contexte signe de grande valeur !
Attention aux malades agités. La relation avec un état de choc n’est pas toujours évidente…

Constantes vitales

Prise du pouls, de la tension, fréquence respiratoire, et de la saturation en O2 (parfois impossible à prendre vu la vasoconstriction).

Extrémités, peau

Elles sont chaudes ou froides, moites (sueurs).
La peau est de couleur habituelle ou plus pâle.
Le temps de recoloration
( On appuie sur la peau, par ex au niveau du front. La zone blanche de la pression normalement se recolore rapidement).
Il peut avoir des marbrures.

Couleur des conjonctives

En tirant un peu la paupière inférieure, on découvre une zone blanche avec des petits vaisseaux rouges.
En présence d’une hémorragie importante, la zone est très blanche.

Recueillir

Il est souhaitable de conserver toutes les pertes sanguines y compris les tissus imbibés de sang.
Il est très difficile d’évaluer la quantité réellement perdue car une partie est peut être restée dans une cavité interne et un saignement épongé sur des mouchoirs, ou draps donnent toujours une impression d’abondance donc surévaluée.

Conclusion

Bilan normal

Le pouls est régulier, bien frappé entre 50 et 100/mn en situation de repos et de non stress
La tension artérielle est normale, voire haute.
Les extrémités sont roses et chaudes .

Signes à ne pas négliger

La situation n’est pas inquiétante mais des petits signes doivent alerter

• bourdonnements d’oreilles (sifflement)
• vertiges (tête qui tourne)
• sensation de soif
• sensation d’angoisse
• bâillement
• pâleur
• pouls rapide et filant

Ces signes sont à prendre en compte surtout si le contexte évoque une hémorragie comme :

• hémorragie externe: plaie qui saigne
• hémorragie extériorisée: surtout une hémorragie digestive, gynécologique ou de la délivrance (accouchement)
• traumatisé: thorax, abdomen, bassin, polytraumatisé
• douleur abdominale: femme jeune (GEU) ou personne âgée (Rupture anévrysme aorte)

C’est l’expérience qui permettra de ne pas passer à côté d’un saignement encore contrôlable.
Au moindre doute, il est préférable de passer un bilan au 15.
La plus grosse erreur serait de minorer le tableau clinique.
Une tension artérielle normale ou augmentée ne doit pas éliminer une hémorragie.

Etat de choc

Le plus évident est le collapsus (chute tensionnelle) avec une pâleur intense.
D’autres signes confirmeront la gravité de la situation:

• agitation, désorientation, bâillement mais aussi une personne trop calme
• somnolence, perte de connaissance
• marbrures des membres inférieurs
• respiration rapide
• tension imprenable
• pouls filant perceptible uniquement à la carotide

Causes

Hémorragique accidentelle

Hémorragie externe

Plaie artérielle

Dès l’approche du blessé, le saignement est évident.
La plaie artérielle saigne:

• en jet,
• par saccade pulsatile  comme le pouls
• de couleur rouge vif

Elles sont exceptionnelles, et par ordre de fréquence on trouve:

• Plaie de l’artère fémorale par suicide (rasoir) souvent en milieu carcéral
• Plaie de l’artère humérale (chute de morceau de verre comme une vitre)
• Plaie de l’artère fémorale par couteau (accident de travail: boucher) (prévention: cotte de maille)
• Plaie de l’artère fémorale par corne de taureau (corrida, présence sur place d’un chirurgien)
• Plaie de l’artère carotide par couteau (égorgement criminel)

Plaie veineuse:

• par nappe, diffuse
• non pulsatile
• de couleur rouge plus foncée

Hémorragie extériorisée

Epistaxis

C’est un saignement de nez. Il signe la fracture du nez.
La quantite de sang est insuffisante pour entraîner un état de choc.
Dans ce cas il faut rechercher une hémorragie interne.

Otorragie

C’est un saignement du conduit de l’oreille. Elle n’a aucun retentissement sur la fonction circulatoire. Elle signe, chez un traumatisé une fracture du crâne.
La surveillance de l’état de conscience doit être vigilante.
(ne pas confondre avec une simple plaie du pavillon de l’oreille)

Hémorragie interne

Elle est beaucoup plus sournoise car invisible.
Elle est évoquée en présence:

• d’une plaie thoracique ou abdominale par balle ou arme blanche
• une contusion thoracique ou abdominale avec douleur, éraflure cutanée
• une fracture probable du bassin par écrasement
• une fracture du fémur (cuisse)

En effet, les fractures du bassin ou du fémur peuvent saigner de plusieurs litres de sang mais pas le col du fémur.

◁ Revoir traumatismes thorax, abdomen, bassin (Module 1&2)

Hémorragie non accidentelle

Hémorragie extériorisée

Rappelons qu’une hémorragie extériorisée saigne dans une cavité en relation avec l’extérieur.

Hémorragie digestive

Hématémèse

La personne vomit du sang.
Les causes sont multiples comme:
–
un ulcère
– un cancer de l’estomac
– une cirrhose (patient ayant une maladie du foie due à l’alcoolisme)
Il faut conserver les vomissements dans un récipient.
Il s’agit d’une urgence grave et la détresse circulatoire est possible.
L’interrogatoire recherchera des antécédents de maladies digestives , de prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires ainsi que d’anticoagulants

Rectorragie et Mélaena

Il s’agit de l’émission par l’anus de sang rouge (rectorragie) ou de sang digéré noir (mélaena).
Le mélaena est du sang noir, goudronneux, à l’odeur nauséabonde. Il provient de la digestion de sang qui provient du haut du tube digestif.
On distinguera le filet de sang dans les selles qui demande une simple consultation en rapport avec des hémorroïdes ou autre chose de plus grave mais non urgent, de la sortie d’une importante quantité de sang avec risque de détresse circulatoire.
Il est possible d’avoir hématémèse et rectorragie. Dans ce cas la situation est grave.

Métrorragie

La fausse couche entraine une métrorragie (saignement vaginal).
Le saignement semble abondant mais rarement en quantité suffisante pour entrainer un état de choc.
Attention aux hémorragies de la délivrance (après un accouchement) qui peuvent devenir redoutable voire mortelle.

▷ Voir urgences gynécologiques

Hémoptysie

On distinguera le petit crachat de sang qui est un signe d’alerte nécessitant une consultation médicale.
L’hémoptysie foudroyante est exceptionnelle mais dramatique. Il s’agit souvent d’une phase terminale d’un cancer du poumon ou d’une tuberculose.
Elle entraîne une double détresse : respiratoire car les voies aériennes sont envahies par le sang et une détresse circulatoire.

Hématurie

Il s’agit d’urine plus ou moins mêlée de sang. C’est un signe d’alerte, mais sans détresse circulatoire.

Epistaxis

C’est un saignement du nez (fosses nasales).
On voit le sang sortir par le nez de la victime.
Le saignement est spontané ou provoqué par un choc minime sur le nez.

Mais chez une personne hypertendue, ça fait office de
soupape. .
C’est pourquoi, devant tout épistaxis chez une personne âgée, Il faut prendre la tension et ne pas être surpris de trouver des tensions hors normes très élevées supérieure à 20 cm voire 30 parfois !

Hémorragie interne

Rappelons qu’une hémorragie interne saigne dans une cavité fermée, donc non visible sauf au scanner, IRM ou par échographie.

Grossesse Extra-utérine ou G.E.U.

Chez une jeune femme, l’œuf reste bloqué dans une trompe qui se déchire et saigne.

• douleur bas ventre ?
• retard de règles (date des dernières règles) ?
• quelques pertes vaginales rouge foncées

▷ Voir urgences gynécologiques

Rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale

Chez une personne âgée, l’aorte abdominale peut grossir, faire une hernie puis éclater.
Une bonne prévention (examen abdominal, échographie…) permet de le dépister avant la rupture et de consolider ou remplacer l’aorte à temps.

• recherche antécédents cardiaques
• douleur thoracique
• détresse circulatoire ?

Gestes à faire

Compression plaie artérielle

Tout en allongeant la victime et faire donner l’alerte, on essaye d’arrêter le saignement avec une compression.

Elle se fait avec une compresse stérile et des gants à usage unique ou mieux stériles sur la plaie.

▷ Fiche technique : pansement compressif

Alerte

Toute détresse circulatoire donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.
Attention à ne pas minorer le tableau clinique.

Rassurer, Réchauffer

• Couverture isotherme
• Ne pas faire boire malgré la soif

Oxygéner

Elle ne peut être que bénéfique.
Il s’agit d’une inhalation puisque la personne respire.
9 litres / mn est largement suffisant voir moins si la personne est mal à l’aise sous son masque.

◁ Revoir Oxygénothérapie

Position

Elle est variable selon les circonstances et l’intensité du choc.

1/2 assise

Pour certains il est recommandé d’éviter une position trop assise.
(Il faut que le sang puisse monter au cerveau)

A plat dos

Position la plus recommandée avec une très légère surélévation des membres inférieurs (et de plus soulage la tension abdominale si l’hémorragie est abdominale).

PLS

Uniquement chez une personne inconsciente, ce qui est quand même rare en présence d’une hémorragie même importante (sauf traumatisme crânien associé).

Jambes surélevées

En cas de détresse circulatoire majeure par hémorragie massive et de crainte d’un arrêt cardiaque,  on peut surélever les 2 membres inférieurs à 90 °, mais attention +++, jusqu’à l’arrivée de soins médicaux, cette position doit alors être conservée !

Cas particulier : épistaxis

La personne doit être assise, tête penchée en avant.
Contrairement à une idée reçu, Il ne faut pas allonger ni basculer la tête en arrière, car il y a risque de passage du sang directement vers le pharynx avant d’être déglutie.
On ne peut plus apprécier la quantité de sang perdue.
Il faut demander à la personne de comprimer longtemps sa narine (plus de 3 mn, 10 mn conseillé), entre le pouce et l’index, au niveau de l’aile du nez.
Il est possible d’introduire dans la narine du coton hydrophile, mais pas juste devant l’orifice mais introduit dans la fosse nasale. Le mieux est d’utiliser une éponge de gélatine résorbable.

Surveiller

L’hémorragie interne ou extériorisée risque de continuer, il faut donc rester attentif.
La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.
Ne pas déplacer, si possible la personne car tout mouvement brusque peut arrêter le cœur.

A tout instant la situation peut se dégrader:

• agitation ou somnolence puis inconscience
• tension imprenable
• arrêt circulatoire (difficilement récupérable)

En résumé (Référentiel officiel , PSE)

• Allonger en position horizontale sur le dos si elle est consciente pour
  améliorer la circulation notamment au niveau du cerveau
• Administrer de l’oxygène en inhalation pour diminuer les conséquences de la détresse
• Couvrir pour limiter son refroidissement
• Transmettre les informations recueillies pour obtenir une aide médicale
• Poursuivre l’examen
• Expliquer ce qui se passe pour la réconforter
• Surveiller en attendant l’arrivée d’un renfort

Le risque d’aggravation brutale avec arrêt cardio-respiratoire est majeur, notamment lors de manoeuvre de déplacement.
On doit éviter tout déplacement sauf pour la soustraire à un danger vital, réel, immédiat et non contrôlable.

Transport

Feu vert du centre 15

Ne seront transportés par l’ambulancier que les malades à faible risque. L’idéal est d’avoir le feu vert d’un médecin régulateur du SAMU.
Encore une fois, il ne faut pas minorer l’état clinique du patient sous pretexte par ex. que la tension artérielle est normale.
Il faut savoir rechercher les petits signes : pâleur, soif, angoisse, bâillement, pous rapide…

Brancardage horizontal

Le malade sera brancardé jusque dans l’ambulance avec précautions en respectant la position horizontale du brancard, y compris lors de l’introduction dans l’ambulance.

Réchauffement et oxygénation

La cellule sanitaire sera bien chauffée.
L’oxygène sera administré constamment, sans aucune interruption lors du chargement et déchargement.

Conduite automobile

Le transport doit être sans à coup avec une conduite lente, régulière, souple sans décélération ou accélération.
Un malade en collapsus s’aggravera pendant le transport.

Vitesse

Ce n’est pas la vitesse qui est importante mais sa variation.
Une brutale décélération peut faire migrer le sang vers les extrémités du corps entraînant parfois un arrêt du cœur par désamorçage de la pompe cardiaque. Dans les courbes à forte vitesse, il apparaît une force qui tend à éloigner: c’est la force centrifuge. Elle entraîne, elle aussi, des mouvements des organes et du sang. Il ne faut donc pratiquement jamais utiliser le frein et préférer le frein moteur, débrayer lentement, ralentir dans les courbes.

Suspension

Toute secousse est néfaste: suspension défectueuse, route en mauvais état, vitesse excessive.

Bruits

Le bruit est néfaste et retentit sur le système nerveux. Il aggrave le stress et le choc même chez les malades supposés inconscient. Il faudra rassurer en permanence ce malade angoissé, en évitant toute précipitation dans le transport, ni bruit par un klaxon intempestif.

◁ Revoir physiologie du transport

Surveillance pendant le transport

L’ambulancier exercera une surveillance visuelle constante en permanence. Il faudra vérifier la bonne position pendant le transport.
Les constantes habituelles sont régulièrement prises : conscience, pouls, TA, fréquence respiratoire.

Résumé