Fractures du membre supérieur

Epaule

L’épaule est une articulation où se rejoint: clavicule, omoplate et extrémité supérieure de l’humérus.
L’omoplate est un os triangulaire situé à la partie postérieure de l’épaule et du tronc.
La clavicule est un os long qui relie le thorax (par le sternum) au membre supérieur.

Clavicule

Elle peut se casser, par ex. lors d’une chute de vélo sur l’épaule.
Il y a une impotence de l’épaule qui est douloureuse et parfois on voit une petite “boule” qui correspond au déplacement d’un bout de l’os.
La clavicule parait parfois raccourcie.

Le secouriste immobilise provisoirement le membre à l’aide d’une écharpe.
A l’hôpital, on immobilise et réduit la fracture par des anneaux autour des épaules, ou bien on opére en mettant une broche tout le long de la clavicule.

Extrémité supérieure de l’humérus

L’épaule est douloureuse, gonflée et ne bouge plus.
La fracture est fréquente chez les personnes âgées à cause de la fragilité de l’os.
Dans 15 % des cas il y a une lésion nerveuse associée voire vasculaire.
Sans radiographie ,il est difficile de savoir l’endroit exact où c’est cassé.
On immobilise l’épaule par écharpe et à l’hôpital, on renforce l’immobilisation ou on opère.

Ne pas oublier d’étudier la sensibilité, la motricité et les pouls en dessous de l’épaule.

Humérus (bras)

Rappelons que le bras est le segment de membre compris entre l’articulation de l’épaule et du coude.
Pour l’ensemble du membre, il faut dire “membre supérieur”.
Pour ne pas confondre, on peut nommer cette partie par le nom de l’os: “l’humérus”

L’artère humérale et un ensemble de nerfs passent à proximité de l’os humérus.
Tous ces éléments peuvent être comprimés ou sectionnés.

La fracture est souvent évidente avec parfois déplacement.
(bombement externe et angulation antérieure)
Une immobilisation rigoureuse évitera l’aggravation ou l’apparition secondaire d’une paralysie ce qui aurait des conséquences légales (faute de transport), pouvant entraîner procès…

Il est important de noter s’il y a une insensibilité de l’avant bras ou de la main, des fourmillements ainsi qu’une paralysie notamment de la main qui “tombe” comme une main de singe.

Si la réponse est positive, bien la noter et confirmer la lésion en présence de témoins.
La fracture ouverte est possible.

Ne pas oublier d’étudier la sensibilité, la motricité et les pouls en dessous du coude.       

A l’hôpital, on pose un plâtre thoraco-brachial ou on opère en mettant…un clou dans l’os à partir du dessus.

Coude

L’articulation rassemble l’extrémité inférieure de l’humérus et le haut du radius et du cubitus (ulnaire).
Le cubitus est pourvu d’une excroissance derrière : l’olécrane
L’artère principale du membre supérieur passe au milieu de la face antérieure.

Il s’agit de fractures parfois complexes. Les séquelles ne sont pas rares (raideur du coude).
Elle se rencontre souvent chez l’enfant. (10 à 15 % des traumatismes de l’enfant)
Le coude est déformé, gonflé et bloqué.
Pour les fractures simples, le coude est simplement douloureux. une radiographie est indispensable.

Interdire bonbons, friandises et toute alimentation et boisson car souvent
nécessite une réduction sous anesthésie et parfois intervention longue et difficile.
L’ambulancier ne doit pas avoir des propos optimistes (ni pessimistes d’ailleurs).

Si un plâtre est posé, il faut surtout pendant les 24 premières heures, vérifier chaleur, coloration et présence du pouls de l’extrémité.
Si on néglige la douleur exprimée par la personne plâtrée, des séquelles définitives sont possibles.

Avant-bras

Il s’agit des fractures du radius et cubitus (ulnaire).
Elles sont souvent déplacées et impressionnantes, mais peu choquantes.
Ce traumatisme est fréquent chez l’enfant.
La réduction est facile sous anesthésie puis immobilisation avec un plâtre. De plus en plus on “fixe” la fracture avec des broches, pièces de métal introduite dans l’os.

On immobilise provisoirement la fracture avec une planchette et une écharpe ou une attelle à dépression.
Attention, il faut bien soutenir le dessous de l’avant bras car la fracture est souvent très mobile.
Après avis du centre 15, on est parfois autorisé à réaligner l’avant bras car le déplacement est important et la réduction facile et souple.
On saisit, avec une main, l’articulation du coude et la stabilise
et
avec l’autre main, on saisit le poignet ou la main et  on ramène progressivement l’avant bras dans l’axe en exerçant une traction douce
La traction n’est relâchée qu’après la mise en place du matériel d’immobilisation.
Le réalignement sera immédiatement interrompu et un nouvel avis médical demandé s’il existe une résistance au réalignement ou si la douleur provoquée devient intolérable pour la victime.

Poignet

La fracture de l’extrémité inférieure de l’avant bras est très fréquente chez la personne âgée qui tombe souvent et se retient avec le poignet qui casse car ces os sont fragiles (ostéoporose).
Les jours de verglas, une “épidémie” de fractures de poignet est constatée dans les services d’urgence.

En cas de chute, il faut toujours rechercher un malaise. Prendre les constantes vitales.(hypotension ? pouls lent ?)
Un ecg fait aux urgence montrera peut être que la pose d’une pile (pace maker) sera nécessaire. 

La personne tombe sur le poignet et ressent une douleur, voire un craquement.
Le poignet est gonflé et parfois déformé en dos ou ventre de fourchette.
Le poignet est immobile car douloureux.

Ne pas oublier d’enlever rapidement bague et alliance.
(Attention à ne pas les perdre. Contentieux fréquent avec l’assureur)
Une immobilisation simple est suffisante pour le transport aux urgences.
Une réduction sous anesthésie est parfois nécessaire avec ou sans broche d’immobilisation.
Les chirurgiens orthopédistes appellent cette fracture : “fracture de Poutteau Colles”.

▷ Voir vidéo allo docteur

Main

Les phalanges étant sous la peau , les fractures sont souvent très évidentes : douleurs, déformations, hématomes.

Attention sous une plaie d’un doigt, il peut y avoir une fracture donc ouverte.

Un cas particulier, la fracture du scaphoïde.

C’est un petit os du carpe.
La fracture fait suite à une chute sur la paume de la main.

Souvent on n’y prête pas attention mais la zone est douloureuse et la radio
n’est pas toujours évidente.
C’est dommage car
l’immobilisation doit être la plus précoce possible pour éviter les séquelles douloureuses.

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Fractures du membre inférieur

Fracture du bassin

Un choc direct au niveau du pubis (devant du bassin) n’a aucune conséquence mis à part douleur et invalidité.
Par contre l’écrasement violent du bassin peut entraîner une détresse circulatoire dramatique.

(Par ex. une roue d’un camion).

▷ Voir traumatisme du bassin

Fracture du col du fémur

Rappel anatomique

La hanche s’articule entre le bassin (cotyle) et l’extrémité supérieure du fémur.
Ce bout d’os fait un angle et est rétrécie (appelé “col du fémur”).
C’est une zone peu dense et qui se fragilise chez la personne âgée principalement chez la femme à cause de l’ostéoporose.
De plus l’angle du fémur supporte tout le poids du corps.

C’est uniquement l’extrémité supérieure du fémur qui est cassée. Rien à voir avec la fracture de cuisse (fémur).
Cette fracture déchire peu de muscles et il n’y a pas de constitution d’un gros hématome contrairement à la fracture du milieu du fémur.

Bilan circonstanciel

Le col du fémur se casse facilement lors d’un traumatisme minime chez une personne âgée.
Une simple chute de sa propre hauteur peut suffire ou une chute du lit.

Il est très important de vérifier s’il s’agit d’un simple faux pas, glisser sur un tapis par ex. ou bien d’un malaise.

Les chutes exposent à des risques de fractures notamment du col du fémur, d’autant que le vieillard tombe facilement.
Selon le bulletin épidémiologique du Ministère (2007), les chutes sont responsables de près de 9000 décès chaque année.
En effet il y a 450 000 chutes chez des personnes de plus de 65 ans nécessitant le recours aux urgences.
Elles surviennent principalement à domicile (78%).
Dans 72 % des cas, un élément extérieur à l’origine de l’accident a été identifié: revêtement de sol (34%), d’escaliers (8%) ou d’un lit (6%).

Bilan vital

Conscience, ventilation et circulation seront étudiés.
Cette fracture n’a aucune conséquence immédiate chez la personne agée.
Par contre
l’hospitalisation doit être la plus courte possible pour éviter de changer les habitudes et les complications de décubitus (escarres, infection urinaire).
La fracture du col est une étape importante de la vie d’une personne âgée.
La mortalité secondaire est importante.
Mais l’état général est parfois perturbé avant la chute:

• Désorientation (Maladie d’Alzheimer)
• Encombrement
• Déshydratation
• Escarres

Si un malaise est à l’origine de la chute. Il faut rechercher hypotension ou bradycardie (pouls lent).

Bilan lésionnel

A l’inspection le diagnostic est souvent évident avec une rotation externe du pied et un raccourcissement du membre par rapport à l’autre.
La douleur est localisée, accentuée à la palpation.
Mais elle est parfois étrangement absente ce qui explique des découvertes tardives dans les long séjours, après une chute du lit par ex.

Antécédents

Il ne faudra pas oublier de prendre le dossier médical ainsi que les ordonnances, à défaut les boites de médicaments. Car il est rare que le patient n’ait pas une maladie chronique.
Si le patient a une prothèse de hanche, on peut confondre avec une luxation de la prothèse (même attitude).
On portera une attention toute particulière à la recherche de prise d’aspirine, d’anticoagulant, de Plavix (fluidifiant du sang).
On notera l’heure du dernier repas, car souvent la décision d’une intervention chirurgicale sera rapide afin d’éviter au vieillard de rester trop longtemps au lit.

Transport

L’immobilisation par matelas coquille est suffisante. Elle est souvent peu douloureuse.
On ne cherchera pas à modifier la position du pied (qui est en rotation externe).
On installera entre les 2 jambes un calage comme un drap enroulé.
Le transport est sans problème, mis à part la fragilité de l’état général du vieillard nécessitant par ex. oxygène si insuffisance respiratoire chronique.
On évitera une attente longue dans un service d’urgence débordé d’autant que ce n’est pas une urgence prioritaire.
La mobilisation des fesses doit être précoce. Il faudra répondre rapidement aux besoins urinaires et ne pas céder à la facilité de la couche ou de la pose d’une sonde urinaire par l’infirmière.
Tout cela pour éviter les complications de décubitus (escarres).
La victime sera opérée  (clou, clou-plaque ou prothèse)  .

Les conséquences d’une chute prennent rapidement, chez une personne agée des proportions importantes comme:
–
une consolidation longue avec un alitement à l’origine de complications de décubitus (position allongée).
– la personne aura peur de la récidive
Tout cela peu conduire à la perte d’autonomie, la dépendance, le long séjour voire la mort!         

▷ Voir Chapitre ergonomie: ” prévention des chutes” (Module 4)

▷ Voir Vidéo :

• Chute et fracture du col (Allo docteur, France 5)
• Hanche et fracture du col du fémur (Allo docteur, France 5)

Hanche

Le traumatisme n’a rien à voir avec la simple glissade de la personne âgée…
L’accident est violent, souvent impact du membre inférieur sur le tableau de bord, le membre inférieur croisé (passager avant droit) avec désincarcération.
La lésion est souvent complexe: luxation de la hanche, fracture de l’extrémité supérieur du fémur voire enfoncement du cotyle (partie du bassin en contact avec le fémur).
La lésion peut être choquante. L’immobilisation doit être parfaite et non douloureuse.
L’intervention d’un SMUR est vivement souhaitable.

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Cuisse (fémur)

Rappel anatomique

Il ne faut pas confondre la jambe avec la cuisse.
L’os suspect est le fémur qui est entouré de puissants muscles, bien vascularisés.

C’est une fracture très choquante, car les gros muscles autour de l’os sont déchirés et saignent beaucoup.

L’hématome qui se constitue peut stocker plus d’1 litre de sang qui stagne et ne s’extériorise pas. (Hémorragie interne).

Le collapsus ne survient que secondairement.
il faut donc le prévenir par une perfusion.
Il s’agit donc d’un transport médicalisé, avec utilisation d’antalgiques et immobilisation complexe.

Circonstances

Le traumatisme est en général important. 

La violence du traumatisme fait rechercher d’autres lésions traumatiques.
Elle peut survenir chez le très jeune enfant mais est isolée avec un accident peu important.

Bilan

Le diagnostic est souvent évident avec déformation et angulation, ainsi qu’une cuisse gonflée.
Il faut rechercher une ouverture (fracture ouverte).

Le pantalon sera découpé et les chaussures retirées.

On prendra le pouls au niveau du pied, la coloration et la chaleur par rapport à l’autre coté à la recherche d’une lésion des vaisseaux.
On comparera la sensibilité de la peau des extrémités distales à la recherche d’une lésion des nerfs.

Le bilan vital sera complet avec une attention particulière à la recherche des signes d’état de choc : pâleur, sueurs, soif, pouls rapide.
La tension est normale, basse voire haute ! (maintenue par la douleur).

La fracture est impressionnante chez le très jeune enfant avec une importante angulation, mais moins grave, car non choquante.

Gestes d’urgence

Il faut lutter contre le choc par oxygénation et réchauffement en attendant l’intervention obligatoire du SAMU.
La fracture ne se mobilise pas avant l’arrivée du SMUR.
En attendant on surveille la conscience, la ventilation et surtout la circulation (risque d’état de choc).
Le blessé sera oxygéné systématiquement par inhalation (9l/mn) avec masque à haute concentration.

Avant toute manipulation le médecin procédera au pli de l’aine à une anesthésie locale des nerfs innervant le fémur.

Puis une perfusion et un remplissage vasculaire est mis en route.

Immobilisation secondaire

Le matelas coquille est la meilleure solution.
Le relevage se fait à 4 avec 1 en latéral.
On peut utiliser une attelle à traction, mais son installation complexe est plus réservée aux transports secondaires.

▷ Voir fiche technique “matelas immobilisateur”

▷ Voir fiche technique “attelles à traction”

Le transport est toujours médicalisé en France.
L’intervention chirurgicale consiste le plus souvent à introduire un long clou dans la moelle de l’os.
Chez le jeune enfant, le fémur est mis en traction avec des bandes élastiques collées à la peau et tracté en l’air à 90°.

Genou

Après un traumatisme, le genou est gonflé, douloureux et non mobilisable.

Seule la radiographie peut découvrir le type de lésion: entorse ou fracture.

Cas particulier : fracture de la rotule

Chute sur le devant avec parfois un enfoncement visible sur le genou.

La fracture ouverte est possible avec une plaie en regard.

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Jambe

Rappel anatomique

L’ensemble du membre est le “membre inférieur” et non pas la jambe.
Il ne faut pas confondre jambe et cuisse.
Elle est constituée de 2 os longs : le tibia (à l’intérieur) et le péroné.

La fracture concerne le tibia seul ou avec le petit os associé (le péroné).

Circonstances

Elles sont variées: du choc direct à la torsion en passant par le polytraumatisme

Bilan

Elle n’est pas choquante, mais l’ouverture est fréquente, ainsi qu’un grand déplacement.

La radiographie confirmera la fracture simple (un trait) à la fracture complexe (avec plusieurs fragments).

Il y a risque de compression de la circulation artérielle entraînant : extrémités froides, livides, bleutées.
On recherchera le pouls du pied,contrôlera la coloration du pied ainsi que sa sensibilité.

On recherchera un autre traumatisme, puis le bilan est transmis au SAMU.

Gestes

Il ne faut pas toucher, emballer et protéger avec un linge stérile.

▷ Fiche technique : emballage stérile (PSE2)

L’immobilisation prendra l’articulation sus jacente (genou) et sous jacente (cheville)

Elle se fera avec une attelle à dépression ou modelable.

En présence d’un grand déplacement et surtout s’il y a des signes de compression vasculaire ou/et nerveuse, il faut demander avis médical afin de réduire le déplacement puis immobiliser.

▷ Voir fiche technique “attelles à dépression”

▷ Voir fiche technique “attelles modelables”

A l’hôpital la fracture est réduite sous anesthésie si besoin, plâtrée ou opérée (clou, plaques, vis, fixateur externe…)

.                 

▷ Voir vidéo (France 5, Allo docteur)

Cheville

Rappel anatomique

C’est l’articulation qui relie la jambe au pied.

La fin des os de la jambe s’appelle malléole externe et interne.

Tout le poids du corps repose sur cette articulation.

Le traumatisme est donc fréquent, souvent simple entorse mais une radiographie systématique montre parfois une fracture de l’extrémité inférieure de la jambe.

Circonstances

Le fait de se tordre la cheville peut suffire à fracturer une ou les 2 malléoles.
Mais le traumatisme peut aussi être violent.

Bilan

La cheville est douloureuse, gonflée et l’appui n’est plus possible.
Très vite apparait un hématome.
Il faut faire une radiographie avant de conclure à une simple entorse.

Attention la fracture peut parfois être déplacée voire ouverte.
Chez une personne ayant un mauvais état de la peau (varices, insuffisance cardiaque) une simple plaie superficielle peut suffire à considérer la fracture comme ouverte par le chirurgien.

Gestes

La peau est très fragile à ce niveau.
Il faut absolument la protéger, voire la rembourrer avec un produit matelassé (coton, mais compresses avant si plaie)

L’immobilisation est la même que pour la jambe.

La fracture sera immobilisée  par un plâtre ou opérée.

Pied

Il est constitué de multiples petits os (tarse et métatarse) puis phalanges.
Au niveau du talon, il y a le calcanéum et l’astragale.

Un choc direct sur un orteil peut entrainer plaie ou/et fracture.
La chute sur le talon du pied est à l’origine de fracture complexe du calcanéum.

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Et après ?

Bilan aux urgences

La confirmation de la fracture ne peut se faire qu’après radiographie.

Traitement

Les fractures simples sans déplacement sont parfois traitées par plâtre qui prend l’articulation sus et sous jacente.
Les fractures avec déplacement sont réduites sous anesthésie générale puis immobilisées avec un plâtre ou avec des broches.
Beaucoup de fractures sont traitées chirurgicalement sous anesthésie générale ou loco-régionale (anesthésie du membre uniquement).

Le chirurgien peut décider de fixer la fracture avec des broches, des vis, des plaques, un clou au centre de l’os, un fixateur externe ou pour les articulations une prothèse.

Le fixateur externe est utilisé pour les fractures complexes ou ouvertes.

Les chirurgiens spécialisés dans les fractures sont des orthopédistes.

Le service, où est hospitalisé l’accidenté, s’appelle le service d’orthopédie ou de traumatologie.

Suites

Le risque majeur pour les fractures du membre inférieur est l’apparition d’un caillot dans une veine due à l’immobilisation (phlébite). Ce caillot peut se détacher et partir dans la circulation veineuse jusqu’aux vaisseaux des poumons (embolie pulmonaire). Le risque est alors la mort subite !
C’est pourquoi, l’opéré reçoit des piqûres sous la peau (sous cutané) d’anticoagulant qui fluidifie le sang puis des comprimés.

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Transport d’un patient appareillé

L’ambulancier accompagne le blessé:

• à la sortie de l’hôpital
• pour un transport dans un centre de rééducation
• pour un rapatriement sanitaire
• pour une consultation chirurgicale…

Il faut donc qu’il connaisse  l’installation du patient et les risques éventuels

Sortie avec plâtre

Le blessé ne doit pas prendre appui .
Si le plâtre est trop serré, il fait ” garrot” avec douleur et extrémité froide et cyanosée.
On doit donc surveiller l’extrémité du membre et noter:

• sensibilité
• mobilité
• couleur
• chaleur
• pouls

Devant un problème, on retournera à l’hôpital.

Il ne faut pas confondre la douleur sous plâtre immédiate et celle survenant au membre inférieur, plusieurs jours ou semaine après. En général il s’agit de l’apparition d’une phlébite sous le plâtre (caillot de sang dans une veine) qui risque de se détacher et d’entraîner une embolie pulmonaire. Dans ce cas une détresse respiratoire apparaît ou / et une douleur thoracique, voire un arrêt cardiaque brutal.

Comme le traumatisé est souvent sous anticoagulant (qui fluidifie le sang), il faut éviter que le patient se fasse mal car il risque d’avoir des hématomes.

▷ Voir Module 4 : “Aide à la marche”

Fixateur externe

Pour des fractures complexes, ou ouvertes ou sales, le chirurgien a parfois posé des broches perpendiculaires reliées ensemble par des boulons, barres transversales…
Il s’agit d’un appareil appelé “fixateur externe”.

L’ensemble est impressionnant et très volumineux, mais pas de panique, c’est très stable !
C’est comme du meccano !

• Il faut protéger et ne pas accrocher quelque chose
• Des coussins donneront un certain confort
• La conduite sera douce

Transport secondaire

Il s’agit d’un transport pour un examen par exemple type scanner ou transfert dans un service spécialisé ou un rapatriement sanitaire.

En plus des fonctions vitales classiques à surveiller, il faut regarder le membre opéré.

Les consignes seront prises auprès du service.
Si le rachis est intact,le patient sera installé semi assis.

On n’oubliera pas le dossier du malade et ses nombreuses radiographies.

Perfusions et sondes

Le blessé est souvent porteur d’une perfusion, parfois d’une sonde gastrique ou d’une sonde urinaire.

◁ Revoir : “perfusion et réa circulatoire”

Redons

Lors de l’intervention chirurgicale de fins tuyaux multiperforés sont parfois glissés sous la peau afin d’éviter la constitution d’hématomes.
Les redons sortent à travers les pansements ou le plâtre.
En principe ils sont bien fixés à la peau.
Par précautions, lors du transfert sur le brancard, il faut vérifier qu’ils ne sont plus fixés au lit afin d’éviter l’arrachement.

Traction

Lorsque l’accidenté n’a pas encore été opéré (ou méthode de consolidation sans intervention ), pour les fracture du bassin, hanche ou fémur, une broche qui transperce l’os permet grâce à un étrier et un système de poulie de maintenir une certaine traction.
Il sera difficile de maintenir cette traction complexe pendant le transport.
Attention aux extrémités pointues de cette broche, elles seront protégées par des bouchons de liège par ex.