Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique

Le cerveau est composé de milliards de cellules nerveuses ou neurones.
Elles sont connectées les unes aux autres.

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

Les neurones sont parcourus par un courant électrique ou influx nerveux qui se propage de cellule en cellule.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

C’est un véritable orage électrique.
L’ensemble du cerveau ou seulement une zone précise est traversé par
une décharge électrique.
Les conséquences sont une perte de connaissance et un envoi inapproprié de courant électrique dans les nerfs moteurs ce qui a pour effet une contraction involontaire des muscles.
Si la décharge est localisée, un automatisme correspondant à la fonction de cette zone se produit.

En conclusion, l’activité électrique du cerveau “s’emballe”.
C’est une convulsion. Elle survient, en général, chez un sujet qui est déjà”épileptique”.

Il y a environ 500 000 épileptiques en France soit 0,5 à 1 % de la population.

Quelle est la différence entre convulsion et crise d’épilepsie ?

Aucune !!! Les signes sont les mêmes.
Ce qui change, ce sont les circonstances.
Lors d’un traumatisme crânien, une forte fièvre chez un enfant, une crise peut apparaître.
Dans ce cas on l’appelle “convulsion”. Il n’est pas sûr qu’elle récidive un jour.
Par contre un malade qui fait régulièrement une crise ou qui est sous traitement, on dit que le malade est épileptique et dans ce cas la crise ne s’appelle plus convulsion mais crise d’épilepsie ….C’est comme ça.
Mais pour l’ambulancier ce sont les mêmes signes et les mêmes gestes à faire mais le bilan complémentaire est différent.

Signes cliniques

La “crise” classique

Elle se manifeste par :

• perte brutale de connaissance avec parfois blessure, puis
• phase tonique de quelques secondes où le malade est raide, immobile, les muscles contractés, la respiration bloquée avec légère cyanose, mais les pouls sont perçus.
  La mâchoire est serrée et ne peut pas s’ouvrir (appelé trismus)
• phase clonique : ensuite pendant plusieurs minutes, le malade est agité, avec des mouvements incoordonnés et morsure de la langue Ce sont les convulsions. Il faut noter le côté où a débuté la crise. Puis apparaît:
• phase résolutive ou hypotonique avec perte des urines, de durée variable.
  Le malade est “mou”, la langue tombe dans le pharynx.
  Le réveil sera progressif sans souvenir.

▷ Voir vidéo d’une crise d’épilepsie

Risque de détresse

Risque respiratoire

Pendant la phase d’inconscience, la fausse route est possible avec apparition d’une détresse respiratoire.

Risque neurologique

La crise peut durer et se répéter.
Le malade reste dans le coma entre 2 crises.
On parle “d’état de mal épileptique“.

L’intervention du S.A.M.U. est nécessaire car le cerveau”souffre”.
Le risque respiratoire est majeur.
Il faudra injecter des drogues pour endormir et calmer le cerveau.

Risque traumatique

La perte de connaissance brutale, puis l’agitation intense sont à l’origine d’éventuels traumatismes comme la plaie du cuir chevelu.
La morsure de la langue est possible pendant la phase de contracture.

Risque rare de mort subite

Risque de décès brutal inexpliqué après la crise, multiplié par 20 par rapport à la population générale.
Certes événement exceptionnel mais méfiance quand même.
Elle est observée après une phase d’accéleration de la fréquence respiratoire (jusqu’à 50 par mn) suivie par une apnée terminale de 3 à 11 mn après la crise.

▷ Voir blog

Autres formes cliniques

Etat de mal épileptique

C’est une crise de durée anormalement longue ou des crises répétitives sans réveil entre 2 .
Il y a risque de détresse respiratoire et/ou de souffrance cérébrale ce qui engage le pronostic vital.

Formes localisées

De la simple “absence” à une crise d’hallucinations en passant par des automatismes.

Ne pas confondre

Tremblement

C’est une simple contraction des muscles mais sans trouble de la conscience. Par ex. : un frisson

Spasme du sanglot

Il survient uniquement chez le jeune enfant après une colère, une douleur, une réprimande des parents.
L’enfant bloque sa respiration, devient pâle ou/et cyanosé et perd connaissance pendant un bref instant.

Malaise, lipothymie

Il n’y a pas de perte de connaissance.

◁ Revoir cours malaise

Syncope

C’est une perte brutale de connaissance de courte durée avec possibilité de traumatisme.
Mais il n’y a ni mouvements ni perte des urines.
Il est cependant parfois difficile de faire la différence surtout dans les formes atypiques

Tétanie

Dans un contexte d’angoisse, la personne reste consciente et peut avoir des contractions des doigts (qui se rejoignent bien tendus)

Urgence neurologique

De l’AVC à l’hémorragie méningée
Ne jamais négligée toute manifestation ressemblant à une crise d’épilepsie.
Une “absence” de début et fin brutal et de durée brève peut correspondre à un A.I.T. (voir page suivante).

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Bilan vital

Prise des constantes : pouls, fréquence respiratoire, saturation, tension et température.
Ne pas oublier la fréquence respiratoire.

Bilan complet

Il est classique en insistant sur le bilan neurologique :

• mouvements des 4 membres
• motricité de la face
• sensibilité des 4 membres
• état des pupilles et réflexe photo-moteur

On recherchera une fuite urinaire.

D’autres signes peuvent être reliés à une maladie neurologique comme :

• un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente
• une raideur de la nuque
• la lumière fait mal (photophobie)
• des vomissements en jet
• une perte de l’équilibre, une instabilité de la marche ou des chutes inexpliquées

◁ Revoir cours bilan neurologique

Bilan traumatique

à la recherche :

• plaie de la langue
• plaie du scalp (surtout postérieure, à l’occiput)

Il faut vérifier toutes les articulations en insistant sur l’épaule (risque de luxation)

Antécédents du malade

Maladies

épilepsie, diabète, HTA, AVC, AIT, troubles du rythme, maladies cardiaques…

Traitement en cours

dont antiépileptique (faire les poches si inconscient) comme la dépakine.

Evolution de l’épilepsie

Date dernière crise, intervalle entre les crises

Evénement déclenchant

– Arrêt du traitement
– Intoxication
– Fatigue
– Ivresse
– Grossesse

– Fièvre…

◁ Revoir cours bilan complémentaire

Causes

Convulsion

Traumatisme crânien

La convulsion survient immédiatement après le choc

Le traumatisé se réveille rapidement.
Elle n’est pas facteur de gravité

Si elle survient plus tard

C’est plus inquiétant.

◁ Revoir cours traumatisme crânien

Fièvre élevée chez l’enfant

La montée brutale de la température (hyperthermie) peut chez l’enfant déclenché une crise convulsive.

Ce n’est pas parce qu’une personne a fait une crise convulsive dans l’enfance qu’il deviendra épileptique toute sa vie

Une fièvre + convulsion peut être la première manifestation d’une infection du cerveau: la méningite.
C’est pourquoi devant toute convulsion fébrile (avec fièvre) un bilan hospitalier est nécessaire.
Attention urgence vitale en présence de plaques bleutées sur le corps.

Intoxications

Des substances hallucinogènes (drogues), des champignons, des médicaments peuvent faire convulser.

Cas particulier : La grossesse

Parfois apparait au cours de la grossesse (surtout à la fin) une hypertension artérielle, des oedemes, prise de poids excessif et albumine dans les urines.
Une convulsion peut survenir. On parle d’éclampsie. C’est une urgence vitale pour la mère et le foetus.

Epileptique

C’est une personne qui fait régulièrement des crises d’épilepsie (dans ce cas on dit épilepsie plutôt que convulsion, mais ce sont les mêmes signes) .
Elle prend des médicaments dit “anti épileptique” (type :dépakine, gardénal…)
Il y a en France 500 000 épileptiques.
De nombreuses personnes sont épileptiques sans cause évidente à l’origine de cette infirmité.

Facteurs déclenchants la crise d’épilepsie

Des facteurs émotionnels, médicamenteux, hormonaux peuvent favoriser le déclenchement d’une crise d’épilepsie :

• Modifications de la conscience:
  • manque de sommeil
  • fatigue
  • réveil brutal
  • lumière intermittente (comme passé dans un tunnel à claire voie)
• Modification de l’équilibre émotionnel
  • angoisse
  • conflit
• Modifications hormonales
  • règles
  • grossesse
• Fièvre et infection
• Déséquilibre métaboliques
  • hypoglycémie, hyperglycémie
• Hyperventilation volontaire ou non
• Hypoxie
• Médicaments et toxiques
• Alcool

Gestes à faire

Alerte

Centre 15

Protection

L’épileptique sera protégé des traumatismes par coussins, couvertures, interposés entre le malade et le sol.
On fera particulièrement attention à la tête.
On éloignera tous les objets situés à proximité.

Ne rien faire

Il ne faut pas empêcher la crise de se dérouler.

Eviter la chute de la langue

A la phase hypotonique, on évitera l’obstruction pharyngée par :

• mise de la tête en hyperextension
• subluxation de la mâchoire

Mais la personne contrairement à une idée répandue “n’avale pas sa langue”.

Eviter la morsure de langue

En interposant un objet solide entre les incisives supérieures et inférieures,
voire par la pose éventuelle d’une canule sans l’enfoncer, ni la fixer . Les incives mordant le plastique

Mais si l’ouverture de bouche est impossible car la mâchoire est serrée (trismus), il ne faut pas insister ou attendre la phase de relâchement.
A la phase hypotonique, la personne va peu à peu se réveiller et récupérer tous ces réflexes. C’est pourquoi la pose d’une canule n’est pas indispensable.
En tout cas il ne faut pas la fixer afin que la personne puisse la rejeter.
Il ne faut pas qu’elle soit trop longue car si elle touche la zone laryngée, il y a risque de vomissements et de spasme de la glotte.
Le seul avantage, en cas de nouvelle crise (état de mal épileptique) l’airway est préservé.

En conclusion le mieux est l’abstention.

Mise en Position Latérale de Sécurité

si l’inconscience se prolonge

Couvrir

Surveillance visuelle

Elle est permanente avec prise du pouls, de la fréquence respiratoire et de l’état de conscience.
Une surveillance de la fréquence respiratoire est indispensable pendant 15 mn après la crise (mort subite exceptionelle).

Transport

La crise terminée, le malade se réveille peu à peu.
Le feu vert est alors donné par le S.A.M.U. pour le transport par ambulance.

En cas de refus d’hospitalisation, Il faut alors expliquer au malade ce qu’il lui est arrivé, et qu’un bilan médical est indispensable.
L’ambulancier s’installe à côté du malade, afin d’exercer une surveillance visuelle permanente. A la moindre somnolence le malade est installé en PLS.
Le risque c’est l’apparition d’une nouvelle crise.
Attention lors des franchissements des tunnels ou d’autres cas de lumière alternative ( soleil et arbres réguliers sur une nationale par ex.), l’effet dit
stroboscopique peut déclencher une crise.

▷ Voir Fiche technique

Résumé

▷ Voir vidéo (france 5)

▷ Voir lien épilepsie-france