Les textes

La loi

La loi n°86 – 11 du 6 Janvier 1986 sur l’aide médicale urgente et les transports sanitaires

définit la législation en vigueur concernant la tarification. Ceux ci sont établis par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, de la concurrence et de la consommation. (rappel de la loi)
L’inobservation de ces tarifs peut entraîner le retrait de l’agrément.
Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.
Les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais sont déterminées par des conventions conclues entres les organismes d’assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires.

Décret du 6 Mai 1988

Il établit les conditions de remboursement des frais de transport au titre des prestations légales. (voir le texte)

Circulaires d’application

Les CNAM précisent et expliquent les mesures contenues dans le décret et tiennent compte de certaines particularités.

Remboursement ou non ?

Tous les transports ne sont pas remboursables, par ex. un transport pour convenance personnelle (sortie non autorisée d’hôpital, rapprochement de domicile…), mais ils sont parfois, après accord, pris en charge par les sociétés d’assistance.
Elle ne peut intervenir que dans la limite de la structure de soins appropriée la plus proche du lieu où se trouve le malade.
Elle est effectuée sur la base du moyen de transport le plus économique adapté à l’état du malade, soit un transport non sanitaire: transport en commun (car, trains, bateaux et avion de ligne régulière), voiture particulière, taxi ou transport sanitaire : véhicule sanitaire léger (VSL) pour un transport assis, avec assistance à la marche et aux démarches administratives si non une ambulance comportant 2 membres d’équipage pour les transports allongés.
Le décret 88.678 du 8 Mai 1988, notamment ses Art. R.322.10.et R.322.10.1 précise les cas de remboursement: :

▷ Voir

site Ameli (frais de transport)

Je prends le mode de transport prescrit par mon médecin

Transport lié à une A.L.D.

Il s’agit de traitements ou examens prescrits en application de l’Article L.324.1. pour les malades reconnus atteints d’une Affection de Longue Durée.
Mais attention si le patient possède une ALD mais que le transport est prescrit pour une pathologie toute autre, il ne sera pas pris à 100 %.

Parmi la liste de 30 maladies définies donnant droit à exonération du ticket modérateur signalons:
A.V.C invalidant, artérite, cancer, diabète, , hémophilie, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance rénale ,infarctus, paraplégie, myopathie, SIDA, sclérose en plaques, tuberculose…

▷ Voir décret n°2011-258 du 1O Mars 2011 portant modification à la prise en charge des Ald

En dehors de cette liste peuvent également bénéficier d’une exonération du ticket modérateur à condition que leur état nécessite des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, les malades reconnus atteints par le contrôle médical d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée , de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant ou de soins continus de plus de 6 mois, pris en charge à 70%.
Depuis le 1 er janvier 2008, le patient paye quelques euros pour chaque transport jusqu’à un maximum de 50 € par an.

Les conditions de prise en charge par l’Assurance maladie des frais de transports des ALD ont été modifiées par le décret n°2011-258 du 10 Mars 2011.
Désormais la prise en charge est limitée aux patients dont l’incapacité ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens.

Il faut, pour être remboursé à 100 % au titre de l’ALD que les 3 conditions suivantes soient remplies:
– la personne transportée est reconnue atteinte d’une ALD
– le transport est en rapport avec l’ALD
– la personne transportée présente une déficience ou une incapacité définie par le référentiel de prescription des transports

▷ Voir schéma des possibilités de remboursement par l’assurance maladie

Exonération du ticket modérateur

Le ticket modérateur est la partie d’honoraire ou de facture, restant à la charge de l’assuré, non pris en charge par l’assurance maladie.
Les cas donnant lieu à exonération du ticket modérateurs sont:
– transfert ou transfert définitif
– hospitalisation de plus d’un mois ou pour un K > à 50,
– transports de malades A.L.D.,et uniquement pour cette maladie
– transports au titre des Accidents du Travail,
– transports pour accouchement et les femmes enceintes à partir du 6 ème mois
– transport d’un nouveau-né âgé de moins d’un mois
– transports pour contrôle médical,
– certains transports pour appareillage, expertise.
– bénéficiaire CMU, pension militaire, invalidité

Le taux du ticket modérateur est de 35 %.
En résumé, l’exonération du ticket modérateur veut dire que le transport est pris en charge à 100 % et que le patient ne débourse rien.

Tarification conventionnelle

Convention

Un arrêté ministériel conjoint du Ministère des Finances et de la Sécurité sociale fixe les tarifs des transports effectués par des véhicules terrestres privés agréés sur proposition des Caisses Nationales ‘Assurance Maladie.
Il fixe les tarifs limites, toutes taxes comprises, des transports sanitaires terrestres effectués par des entreprises privées agréées.
Les tarifs sont fixés par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les établissements de transports sanitaires privés et les caisses d’assurance maladie avec donc un avenant annuel à la convention.
Pour un transport comportant un aller et un retour, 2 transports sont facturables.
Le transporteur sanitaire ne peut être tenu pour responsable des horaires imposés par les structures de soins.
Les tarifs comprennent l’ensemble des prestations de service qui doit obligatoirement assurer tout transport sanitaire.
Toutes prestations complémentaires non couvertes par la tarification et ne donnant pas lieu à prise en charge par l’assurance maladie devront néanmoins, ainsi que leur montant, être consignées sur la facture (rubrique NR).
Les prestations complémentaires pouvant éventuellement être exigées sont notamment le détour demandé, le temps d’attente, l’immobilisation du personnel…

▷ Voir

• Texte de la convention
• inventaire complet des textes (Legifrance)

Prestations de service obligatoires

Ambulance

– Mise à disposition du véhicule
– Utilisation de son équipement et de son matériel
– Fourniture et lavage de la literie
– Fourniture de l’oxygène en cas de besoin
– Désinfection du véhicule éventuellement
– Prise en charge du patient au lieu où il se trouve
– Transport du patient jusqu’au lieu de destination
– Brancardage au départ et à l’arrivée (étages compris)
– Chargement et déchargement du patient
– Immobilisation équipage et véhicule <15 mn

VSL

– Mise à disposition du véhicule
– Désinfection du véhicule éventuellement
– Prise en charge du patient au lieu où il se trouve
– Transport du patient jusqu’au lieu de destination
– Immobilisation équipage et véhicule <15 mn

En résumé la différence notable concerne le brancardage, l’oxygène, et la fourniture de la literie pour l’ambulance.

Structure de Tarification

Le tarif applicable à chaque entreprise est défini par le département où se situe le siège de l’entreprise (zone A,B,C,D) même si le transport est effectué dans un autre département. Il comporte un forfait départemental ou un minimum de perception et un tarif kilométrique. Il peut exister un forfait agglomération.

Base de forfait départemental de jour

Il est applicable de 8 h à 20 h avec un forfait départemental comprenant les prestations de service obligatoires et les 5 premiers kms, puis est appliqué un tarif kilomètre à parti donc du 6 ème km.

Base forfait agglomération

Il est applicable pour les villes délimitées par la convention. A partir du 6 ème km il y a un tarif kilométrique spécifique.

Prise en charge Paris et Couronne

Il y a un forfait de prise en charge et un tarif kilométrique mais dès le premier km.

Majoration de Tarification

Majorations de nuit

entre 20h et 8h, +75 % sur la totalité du trajet et +50% en VSL
Elle s’applique lorsque plus de la moitié du transport se fait avant 8 h ou après 20 h.
Elle concerne le forfait départemental ou d’agglomération et tous les kms au delà du 6 ème.

Majorations les weekends et jours fériées

Samedi de 12 h à 20 h et Dimanche de 8 h à 20 h (si plus de la moitié de la durée s’effectue pendant cette période)
+75 % sur la totalité du trajet et +50% en VSL.
Elle concerne le forfait départemental ou d’agglomération et tous les kms au delà du 6 ème.

Suppléments de Tarification

Les suppléments ne sont pas cumulables,ni majorables notamment avec les tarifs nuit et jours fériés. Le plus avantageux sera choisi lors de la facturation.

Supplément pour transport en urgence

Il est perçu sur présentation d’un justificatif pour un transport d’urgence effectué sur la demande expresse d’un médecin régulateur (Centre 15), d’un service d’aide médicale d’urgence (S.A.M.U.) ou sur appel des services mobiles d’urgence et de réanimation (S.M.U.R.) (Non applicable V.S.L.)

Supplément pour transport d’un prématuré

avec utilisation d’un incubateur.(Non applicable V.S.L.)

Supplément pour transport à l’aéroport, port, gare

Cas particuliers

Transport simultané de plusieurs malades

C’est le fait de transporter plusieurs malades, blessés, ou parturientes en même temps dans le même véhicule.
Il ne peut pas s’effectuer en ambulance, mais uniquement en VSL. à l’exception d’une mère et de son nouveau-né ou deux nouveaux -nés de la même fratrie.
En VSL, il est possible, avec un maximum de 3 personnes. Une facture est établie pour chacun des malades avec un abattement de 25% pour 2 patients et de 40 % pour 3. Cet abattement s’applique à la totalité de la facture, y compris les éventuelles majorations ou supplément.
Sont facturables les détours éventuels consécutifs à la prise en charge des patients en des points différents et dans la limite de 10 kms du trajet le plus direct.

Péages

Ils peuvent être pris en charge par l’assurance maladie au titre d’une clause locale de la convention nationale. Ils ne sont pas considérés comme des suppléments conventionnels.

Participation financière à la garde

Une indemnité de garde est versée par la C.P.A.M. aux établissements au vu du tableau de garde transmis par les services de la préfecture. Le montant est versé mensuellement à chaque société en fonction du nombre de véhicules, par permanence de 12 h dédié à la garde.
En sus les transports à la demande du 15 font l’objet d’une facturation.

Dossier de transport

Il est composé d’imprimés nationaux type modèle CERFA regroupant l’ensemble des documents permettant la prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie.

Prescription médicale de transport ou P.M.T.

C’est le médecin qui prescrit et choisi le type de transport.
L’article 322-10-2. du décret 88 – 678 du 6 Mai 1988 précise que la prise en charge des frais de transports sanitaires est subordonnée à la présentation par l’assuré d’une prescription attestant de l’état du malade.
Le décret n°2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport précise la nécessité d’une prescription médicale au transport.
En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie à postériori (après).
Pour les convocations pour contrôle, expertises… la convocation vaut prescription médicale.
La PMT est couverte par le secret médical et ne peut être exigé comme preuve du caractère sanitaire d’un transport ou de son urgence, sauf avec l’accord du patient.

Composition

Le formulaire vert Cerfa n°50742/03 est composé de 3 feuilles dont 2 autocarbonés:

Notice d’utilisation

destinée au prescripteur et au transporteur.

Volet 1: Ordre de mission

Bénéficiaire du transport et l’assuré
C’est la prescription médicale. Les renseignements administratifs sont à compléter par l’assuré(e) ou son représentant.
Ce volet est à adresser au contrôle médical sous enveloppe à l’attention de “M.le Médecin conseil”.

Volet 2: Document comptable

C’est l’autocarbone de la prescription médicale et des renseignements administratifs du volet 1 avec un complément pour les véhicules particuliers, taxi et les transports multiples.

Procédure d’utilisation

Le prescripteur, c’est à dire le médecin, remplit les volets 1 et 2 et les transmet au bénéficiaire.
Le bénéficiaire présente au transporteur le formulaire.
Le volet 1 sera adressée au médecin-conseil qui exploite les informations médicales si des enquêtes sont programmées sur les transports.
Le volet 2 sera envoyé avec la facture à la Caisse en vue de la prise en charge des frais de transport ou directement pris en charge par la société d’ambulance.

Répondre aux questions

Le médecin remplit la PMT. Il justifie l’usage du moyen de transport prescrit en précisant le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l’état du malade. Avant de remplir le formulaire il doit pouvoir répondre aux questions suivantes :

Quelle position?

assise ou allongée

Quel degré d’aide ou de surveillance est exigé par l’état du malade?

– aide à monter dans la voiture ?
– aide à la marche ?
– aide à accomplir les formalités administratives ?
– surveillance constante pendant le parcours ?

Pour quel motif est prescrit le transport?:

– hospitalisation,
– intervention sans hospitalisation
– soins sans hospitalisation

Transport, d’où à où?

noms des localités et des sites sanitaires en précisant s’il s’agit d’un aller simple ou d’un aller retour. Il faut désormais préciser l’ensemble du trajet : lieu départ et de destination.

A quelle date ?

A quelle période ?

s’il s’agit d’une série de déplacements pour soins: période du … au ….

Choix du transport

En fonction des réponses aux questions précédentes, le choix se portera:

Transport en ambulance

Obligation de position allongée ou assise, avec surveillance constante et deux membres d’équipage.”
Transport allongé (ne marche pas ou fatigue extrême), portage dans les accès difficiles (escalier…)
Surveillance par l’ambulancier DEA: oxygène, perfusions, état instable…
Asepsie rigoureuse

Transport en VSL

Obligation de position assise, aide à la marche ou à l’accomplissement des formalités administratives; un seul membre d’équipage diplômé.
Malade se déplaçant difficilement (mais la marche est possible même lentement)
Aide à la marche: mal voyant, retard mental, légère désorientation…
Fatigue ou troubles digestifs après un examen, une radiothérapie…
Respect d’hygiène nécessaire: immunodéprimé,SIDA,Tuberculeux…
A noter que le nouveau formulaire 2007 comporte une case à cocher : “nécessité d’une asepsie rigoureuse ‚ “. Ceci afin de vous informer des précautions à prendre pour le malade mais aussi pour l’équipage.

Transport en taxi ou transport en commun

Pas d’aide nécessaire et aucun problème d’hygiène ou de salissures.

Prescription après le transport

Le formulaire DOIT être rempli par le médecin AVANT le transport.
2 exceptions :
– transport en urgence, le médecin recevant le malade fera immédiatement la PMT en mentionnant l’urgence.
Cela concerne plus particulièrement les transports à la demande du centre 15. Le médecin cochera la case “appel du centre 15 ‚ “.
– convocation par un établissement de santé comme une consultation, un examen…La aussi le médecin faisant l’acte remplira la feuille le jour même.

ATTENTION: Le malade lors de la prise de RDV de l’ambulance demande une ambulance.
La société doit bien vérifier que l’état de santé justifie celle-ci et non pas un VSL.
Si non le médecin risque de contester ce choix.
Il faut aussi expliquer au malade ou à sa famille que la prise en charge du transport à 100 % ne concerne que la maladie en cause. Par exemple, un patient malade du coeur et à 100% pour cette raison ne sera pas pris à 100 % pour une intervention sur la vésicule biliaire.

Bien sûr ni le malade ni l’ambulancier ne peuvent changer la prescription.

Les éléments du dossier

Il faut rassembler un certain nombre de documents :

Documents obligatoires

– P.M.T. Prescription Médicale de Transport
– Facture

▷ Télécharger les formulaires de facture

Documents facultatifs (selon circonstances)

– Annexe de la facture
– Bulletin de situation
– Certificat de passage

Procédures de prise en charge

Remboursement à l’assuré

S’il paye directement l’ambulance, il se fait rembourser secondairement par sa caisse sur la base de 65% ou 100 % en cas d’exonération du ticket modérateur. La mutuelle paye le complément.

Remboursement à la société

En cas de subrogation c’est la société qui se fait remboursé l’intégralité des frais engagés.
Il n’y a pas d’avance de frais pour le patient.
Si toutes les conditions sont réunies pour une prise en charge par l’Assurance Maladie, le malade ou sa famille peut demander à la société d’Ambulance de ne pas payer le transport. Il autorise la société à effectuer les démarches auprès de la sécurité sociale , éventuellement de la mutuelle,(souvent la SS se charge de cette démarche secondaire).
La télétransmission des dossiers permet de faciliter la rapidité du remboursement, ce qui était le point faible.
Cet envoi doit impérativement comporter:
– date de naissance
– n° de Sécurité Sociale
– taux de prise en charge
– code INSEE des lieux de destinations
–
n° d’identification du médecin prescripteur ou de l’établissement
– date de fin d’ouverture des droits de l’assuré
– saisie complète du dossier

Entente préalable

Le formulaire S3139 est nécessaire pour un accord de la SS pour:
– les transports supérieurs à 150 Kms
– les transports en avion et bateau de ligne
– les transports en série (au moins 4 transports de + de 50 kms sur 2 mois pour un même traitement).
Le médecin contrôleur de la sécurité sociale doit donner son avis. L’absence de réponse de l’Organisme d’Assurance Maladie dans un délai de 15 jours, à compter de la date d’expédition, vaut accord préalable.
Le médecin contrôleur de la sécurité sociale doit donner son avis. L’absence de réponse de l’Organisme d’Assurance Maladie dans un délai de 15 jours, à compter de la date d’expédition, vaut accord préalable.
Le formulaire comprend 3 volets et une notice.
Le volet 1 et 2 est à adresser au médecin conseil et le volet 3 à l’organisme de la SS.
Il est rempli par le médecin traitant.

Facturation

Documents de facturation

Ces documents regroupent différents renseignements permettant l’identification de la personne transportée, de l’assuré social et du transporteur et concernant l’exécution du transport.
La facture permet d’établir le montant du transport en vue d’en obtenir le règlement par le bénéficiaire ou par la caisse.
La prise en charge des frais de transports sanitaires terrestres est subordonnée à la présentation par l’assuré d’une prescription (PMT) attestant que l’état du malade justifie l’usage du moyen de transport prescrit, c’est-à-dire le moins onéreux compatible avec l’état du malade.
En effet chaque transport donnera lieu à l’établissement en double exemplaire d’une note indiquant le décompte détaillé du prix perçu.
Elle doit obligatoirement être attestée par le bénéficiaire ou l’assuré et aucun cas par le transporteur (faux en écriture). Dans l’hypothèse où le bénéficiaire ne pourrait attesté (signature) la mention conventionnelle est la suivante :”impossibilité physique ou mentale de signer”.
Cette note, dûment datée, doit porter (avec un tampon par ex.):
–
le nom et l’adresse de l’ambulancier,
– le n° date de l’agrément, le n° RM ou RC,
– le n° d’identification SS,
– le nom du conducteur et de son coéquipier,
– le nom et l’adresse du client,
– le lieu et l’heure de départ et d’arrivée à destination,
– le nombre de kms parcourus ayant servi de calcul du prix.

L’original de la note sera remis au client dès que le transport sera effectué si le paiement est direct.
S’il y a subrogation il sera envoyé à la SS pour règlement.
Le double sera conservé pendant deux ans par l’entreprise qui sera tenue de la présenter à toute demande des agents qualifiés.
ATTENTION, il ne faut pas signer à la place du malade.
La facture doit être datée.

Annexe de la facture

Elle n’est pas obligatoire. Elle permet d’avoir le consentement de l’assuré notamment pour la subrogation ( paiement direct de la société par la sécurité sociale) avec une signature.

Bulletin de situation

Il est délivré par le centre hospitalier et permet d’établir la situation du patient au regard de son hospitalisation supérieur à 24 h.
La convention avec l’assurance maladie ne prévoit plus de joindre le bulletin de situation au dossier de transport.
Mais il est indispensable pour la société pour justifier de la prise en charge du transport à 100% (exonération du ticket modérateur lorsque le transport est lié à une hospitalisation supérieure) un mois ou avec un K opératoire supérieur à 50 (C’est la cotation des interventions de chirurgie).
Il contient les renseignements concernant le patient et l’assuré, l’identification du centre hospitalier, la date de rédaction et la signature du directeur.

Renseignement concernant l’assuré social

La société et l’ambulancier sont amenés à compléter certaines informations dans les rubriques “renseignements concernant l’assuré” de la prescription médicale de transport PMT, de la facture et de l’annexe à la facture.
Pour obtenir ces informations, l’ambulancier peut utiliser plusieurs moyens:
– la carte vitale lorsque l’ETS est munie de lecteurs
– l’attestation de la carte vitale
– le dernier bordereau de remboursement des soins
– le bulletin de situation

Assurance maladie et transport

Nombre de transports

En 2009, 5,1 millions de malades ont bénéficié de 6,7 millions de transports remboursés par les caisses pour une dépense globale de 3,2 milliards d’euros.
Le nombre de transports a progressé de 6,5% entre 2000 et 2006 et de 3% de 2007 à 2009.

Maitriser le coût

Les dépenses augmentent donc de 100 millions d’euros par an.
Les patients en affection de longue durée représentent 83 % des dépenses dont 30 % de cancéreux.
L’hôpital est responsable de 75 % des prescriptions.
Le nombre de transports en VSL diminue.
L’assurance maladie souhaite mieux maîtriser ces transports.
Des actions d’information auprès des médecins prescripteurs sont programmées.
Le journal officiel du 2 Février 2011 prévoit la signature d’un contrat avec les établissements de santé dont les dépenses de transports dépassant la moyenne nationale.Le contrat est signé pour 3 ans avec la SS et l’ARS. Il engage l’établissement à mettre en route des actions de sensibilisation auprès des médecins pour les inciter de prescrire le transport le moins onéreux, compatible avec l’état de santé et le degré d’autonomie. En cas de dépassement, l’établissement devra reverser de l’argent à la SS.

Lutte contre la fraude

La SS mène une campagne contre les escroqueries, principalement une ” optimisation des factures” .
Par ex: des transports répétitifs qui ne sont pas effectués, prendre plusieurs malades dans la même ambulance et de facturer séparément, allongement des horaires, modification des noms de chauffeurs…
L’infraction la plus fréquente est la facturation en ambulance d’un patient nécessitant un simple VSL voir un taxi…
(par ex. : condamnation Mars
2015, Rouen, 2 ans de prison dont 18 mois avec sursis, 5000 euros d’amende et interdiction d’exercer pendant 5 ans)

◁ Revoir responsabilité pénale et déontologie (Module 7)

Résumé