Notions de base

Niveau d’acquisition et limites d’exigence:
L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Définition

Une fracture est l’interruption de la continuité d’un os.
Les deux segments sont séparés par le trait de fracture.

Rappel d’anatomie et de physiologie

◁  Revoir cours anatomie du squelette

Lésions

Circonstances

Il s’agit en général d’un traumatisme important :

• direct
  (fracture à l’endroit du choc)
• indirect
  (comme un morceau de bois que l’on casse)
• torsion
  (un skieur chute, le pied reste solidaire du ski, la torsion entraîne une fracture de la jambe)

mais une simple chute de sa propre hauteur sur un os fragile, peut suffire à créer une fracture. (Fracture du col du fémur chez la personne âgée).
La fracture “pathologique” survient sur un os présentant une métastase (cancer).

Types de fracture

• Fracture sans déplacement
• Fracture avec déplacement
• Fracture ouverte

Complications

Ouverture

Une fracture est dite ouverte quand une plaie fait communiquer le foyer de fracture directement avec l’extérieur.
L’ouverture est due au traumatisme (qui a créé une plaie en même temps qu’une fracture) ou au morceau d’os fracturé qui en bougeant a déchiré la peau.
Le risque principal est l’infection car l’os est un tissu qui se défend très mal contre les microbes.

Hématome

Dès que la fracture est un peu déplacée, les muscles sont très fréquemment déchirés et peuvent saignés.

Un hématome apparaît autour de la fracture.

Mais, seule la fracture du fémur et les grosses fractures du bassin donnent des hématomes importants stockant beaucoup de sang
La perte de sang peut donner
un état de choc hémorragique (mais pas la fracture du col du fémur).

Plaie d’un vaisseau

Une fracture ouverte peut saigner à l’extérieur (hémorragie externe).

Compression d’un vaisseau

Une fracture déplacée peut comprimer un vaisseau avec comme conséquence l’interruption du passage du sang, dite ” ischémie “
Le membre sera pâle, froid, avec disparition des pouls en dessous du foyer de fracture.

Lésion d’un nerf

Ils peuvent être déchirés par l’os fracturé, entraînant une insensibilité en dessous et une diminution de la force musculaire.
Par ex. : Main “pendante” avec fracture du bras (humérus)

Bilan

Au préalable

Protéger alerter

◁ Revoir cours protection et alerte

Dès l’approche du sinistre, il faut prévoir la protection de son véhicule et de son équipage puis des accidentés et des témoins.

Bilan vital

Rappelons que même si la lésion est impressionnante, il faut toujours commencer l’examen par un bilan vital comprenant

• conscience
• ventilation
• circulation

Les gestes de secours seront prioritaires sur l’immobilisation des fractures

Bilan circonstanciel

Il s’agit d’un choc:

• direct
• indirect
• par torsion

Bilan lésionnel

Après un traumatisme, surtout s’il y a notion de craquement et de douleur immédiate, 4 éléments permettent de suspecter la fracture:

• douleur
• déformation
  de type angulation, rotation
• impotence fonctionnelle
  l’os brisé ne peut plus assurer sa fonction (on ne peut plus bouger un bras cassé par exemple)
• œdème
  C’est un gonflement des tissus par de l’eau, au centre il peut avoir un hématome

En pratique, la confirmation de la fracture repose sur des radiographies.

L’intensité de la douleur sera mesurée (E.V.A.) (Voir module 2)

Recherche de complications

Il faut aussi rechercher :

Ouverture

qui signe la fracture ouverte avec parfois l’os cassé qui est visible.
Une plaie même minime au niveau d’une fracture est considérée comme “fracture ouverte”

▷ Video fracture ouverte (santé pratique)

Compression des vaisseaux

• extrémité pâle, froide, cyanosée
• surtout l’absence d’un pouls périphérique

Atteinte d’un nerf

avec une insensibilité voire une paralysie en dessous

Autre fracture

Un polyfracturé est une personne ayant plusieurs fractures , mais qui n’engage pas forcement le pronostic vital.

Un polytraumatisé est un blessé ayant une (mais oui, alors qu’il y a le mot “poly” !) ou plusieurs lésions en général interne (traumatisme du foie, de la rate…) qui engage le pronostic vital (hémorragie interne par ex.).

A noter que sauf polytraumatisme ou plaie vasculaire, une lésion isolée du membre supérieur ne met pas en jeu le pronostic vital.

Autre traumatisme

Il faut rechercher systématiquement:

• un traumatisme crânien
• une atteinte du rachis
• une contusion du thorax, de l’abdomen ou du bassin

Bilan complémentaire

On demandera si le blessé est cardiaque, sous traitement anticoagulant par ex.

Gestes

Principes

Devant une lésion des os et des articulations, on doit tout mettre en oeuvre pour

• Empêcher l’aggravation en évitant tout déplacement de la zone blessée
• Limiter le gonflement et soulager la douleur
• Limiter la perte de sang (fracture ouverte)
• Prévenir l’infection (fracture ouverte)
• Rechercher une complication associée
• Prendre un avis médical
• Surveiller l’apparition d’une détresse vitale

Protection des plaies

On ne touchera pas à une fracture ouverte.
Toutes les manipulations se feront avec des gants stériles.
Les plaies sont protégées par des compresses stériles et des gros pansements dits ” américain”.
La fracture ouverte complexe est emballée avec un linge stérile.

▷ Fiche technique : pansement simple (PSE1)

▷ Fiche technique : types de pansements (PSE2)

▷ Fiche technique : emballage stérile (PSE2)

Immobilisation

Sauf danger vital, l’immobilisation précède tout déplacement.

Principes

• Elle limite le mouvement.
• Toute suspicion de fracture doit être provisoirement immobilisée pour lutter contre la douleur et éviter que la fracture abîme un vaisseau et surtout un nerf.
• Les secousses du transport n’arrangeront pas les choses !
• Il faut immobiliser l’articulation sus jacente (au dessus) et sous jacente (en dessous) du membre supect

Réduction provisoire d’une fracture déplacée

Si le membre est déformé par la fracture, il ne faut pas essayer de réduire le déplacement. Un avis sera demandé au centre 15.
Si la déformation est importante, un médecin du SMUR, après utilisation de produits antidouleur, tirera doucement et prudemment dans l’axe du membre.

Matériel d’immobilisation

L’immobilisation est assurée par des moyens divers selon la localisation: écharpe, gouttière, attelle, matelas coquille, etc…

Echarpe

Faute de mieux, il permet de soulager la douleur d’un traumatisme du membre supérieur.
On peut adjoindre une planchette fabriquée sur place et rembourrée pour poser avant bras ou main

▷ Voir fiche technique “écharpe”

Attelle modelable

En alliage léger elle est utilisée pour les immobilisations du membre supérieur en dessous du coude et du membre inférieur en dessous du genou.

▷ Voir fiche technique “attelles modelables”

Attelle à dépression

Elle immobilise bien la fracture et diminue la douleur.
Très pratique pour immobiliser les fractures des extrémités.(avant bras, jambe, cheville, pied)

▷ Voir fiche technique “attelles à dépression”

Attelle à traction

C’est  un matériel très spécialisé utilisé avec présence médicale pour la fracture du fémur.
Plutôt utilisée pour le transport secondaire (malgré son encombrement) car maintien la traction.

▷ Voir fiche technique “attelles à traction”

Matelas coquille

C’est le matériel le plus pratique pour immobiliser le membre inférieur et de plus il protège le rachis.
Il est particulièrement indiqué si la victime présente de multiples lésions.

▷ Voir fiche technique “matelas immobilisateur”

▷ Voir vidéo : “Fractures ( (France 5, Allo Docteur)