Notions de base

Définition

Tout choc sur la tête est un traumatisme crânien ou T.C.
Ils sont fréquents et d’une extrême banalité en général, mais parfois la situation peut devenir rapidement dramatique.
C’est pourquoi malgré la routine, il faut toujours rester rigoureux, notamment dans la surveillance pendant le transport.

Rappel d’anatomie et de physiologie

◁ Revoir cours anatomie os crane

◁ Revoir cours anatomie cerveau et méninges

Niveau d’acquisition et limites d’exigence:
L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Lésions

Simple choc sur la tête

Un coup sur la tête a le plus souvent aucune conséquence sur le cerveau car il est protégé par l’os et l’eau (L.C.R.)Liquide Céphalo Rachidien autour des méninges.
Une onde peut se transmettre au cerveau entraînant une perte de connaissance passagère. On parle alors de T.C. avec P.C.

Mais ce n’est pas parce que le blessé a perdu connaissance qu’il y aura des lésions du cerveau.

Fracture du crâne

Elle n’a en général aucune gravité en elle-même (d’ailleurs souvent le service des urgences ne pratique plus de radiographie du crâne mais d’emblée un scanner).
Ce qui compte ce sont les dégâts internes.

Plaie cranio-cérébrale

Elle est exceptionnelle: traumatisme de guerre, plaie par balle.
A
travers la plaie, on voit l’os cassé et le cerveau…
Il ne faut pas la confondre avec une plaie de la tête et vision en dessous de l’os blanc intact (impressionnant mais sans gravité)

Lésions du cerveau

Ce qui est important, c’est la lésion du cerveau (contusion, hématome).
C’est pourquoi le meilleur moyen de le savoir est de faire
un scanner ou  une IRM.

Contusion cérébrale

Lors d’un traumatisme grave le cerveau est violemment projeté contre l’os. Des dégats sont possibles:.
de quelques taches d’hémorragie à une destruction d’une partie du cerveau.
Il y a souvent de l’oedemeGonflement, présence d’eau entre les cellules autour qui aggrave la situation.

Toutes ces lésions sont à l’origine de troubles neurologiques graves:

• inconscience
• paralysie d’une partie du corps (hémiplégie)
• troubles de la commande respiratoire (anomalie du rythme, de la régularité, de l’amplitude)

La perte de connaissance est immédiate et SURTOUT le blessé ne se réveille pas et reste inconscient, c’est à dire dans le coma.

Rappelons qu’une lésion du cerveau gauche entraîne une paralysie de l’autre coté.

Hématome dit “extra-dural”. ou H.E.D.

Un petit vaisseau à la face interne de l’os peut lors du traumatisme avec ou sans PC, même minime, se déchirer.
Au début tout va bien, le blessé est conscient (ou a fait une brève perte de connaissance)
Puis le sang s’accumule entre la paroi et le cerveau.
L’hématome ne peut pas sortir (l’os est dur, non extensible).
Il comprime donc le cerveau progressivement avec comme conséquence une diminution de la conscience.
Il faut opérer d’urgence en évacuant le sang par un trou dans le crâne (trépanation).

L’intervalle libre est le temps qui sépare le réveil après la banale perte de connaissance initiale et la réapparition des premiers troubles de la conscience.
Pendant l’intervalle libre, la conscience est normale.

Tout le problème est de dépister à temps le moment où le malade s’aggrave, c’est à dire l’apparition d’une somnolence, puis d’un coma. On dit que le blessé ” s’enfonce”. C’est pourquoi les T.C. graves sont hospitalisés pour rechercher cette exceptionnelle complication, redoutable et dramatique, car si rien n’est fait, le blessé meurt alors que opéré rapidement il guérit… Maintenant la pratique d’un scanner permet de dépister facilement et précocement cet hématome.

Autres traumatismes

Le T.C. est, sauf choc direct sur le crâne, rarement isolé.
Il faut toujours rechercher d’autres lésions : rachis, thorax, membres…

Il faut insister surtout sur l’atteinte possible de la colonne vertébrale, principalement du rachis cervical.

L’hypotension sévère est rare chez un traumatisé crânien grave et inconscient. Dans ce cas il faut rechercher une lésion interne abdominale (hémorragie interne).

Conséquences

Perte de connaissance ou P.C.

La violence du traumatisme entraîne souvent une onde de choc, qui ébranle tout le cerveau. Il s’endort pendant quelques secondes puis reprend son activité, mais il n’y a aucun dégât.
On parle de traumatisme crânien avec perte de connaissance ou T.C. avec P.C.

Inconscience ou coma

Un coma d’emblée signifie dégâts du cerveau.
Selon les lésions, tous les stades de coma sont rencontrés: de la somnolence au coma profond voire arrêt cardiaque immédiat (atteinte du tronc cérébral).

△ Retour début page

Bilan

Circonstances

Le TC est le plus souvent évident: accident, plaie de la face, plaie du cuir chevelu…

En présence de violents maux de tête, de somnolence, de pseudo ébriété, de vertiges, de vomissements, il faut envisage un TC même si la personne ne se souvient pas d’un coup sur la tête.

Lors d’un accident grave, même si on n’a pas la notion de traumatisme crânien, on fait comme s’il existait.

Le T.C. peut aussi être en rapport avec une chute en rapport avec un malaise. (vérifier le pouls: bradycardie ?).

Attention au piège de l’hématome extra-dural avec un trauma crânien banal vite oublié.
Ex.: Un enfant doit être conduit par l’ambulancier de l’infirmerie de l’école aux urgences de l’hôpital vers midi car il n’est “pas bien”: il vomit. On pense à une intoxication alimentaire, une appendicite…
Pendant le transport il s’endort…puis rapidement tout s’aggrave, l’inconscience est maintenant évidente. Une hémiplégie peut apparaitre.
Or un interrogatoire serré a révélé qu’il a reçu la balançoire dans la tête à la récré de 10 heures. Rien entre 10 et 12 h, tout est normal,”libre” vrai notion donc d’intervalle libre. L’appel au SAMU est obligatoire, avec rapide scanner sans passer par les urgences puis intervention immédiate sur place puis en neurochirurgie pour trépanation (trou dans le crâne) pour évacuer l’hématome. L’enfant guérira sans séquelle.
Que ce serait-il passé sans avoir penser au traumatisme crânien? : long bilan aux urgences…. et séquelles probable ou même décès (scène vécue).

Bilan vital

◁ Revoir détails bilan d’un blessé

Bilan d’extrême urgence

En quelques secondes, en approchant la victime, on peut dépister une détresse vitale:

• hémorragie artérielle principalement de l’artère fémorale
• inconscience
• arrêt circulatoire

pour cela on se pose 3 questions:

• est t-il conscient ?
• si non : respire-t-il ?
• si non : pouls carotidiens sont ils présents ?

On demande au blessé : “Madame, monsieur, m’entendez vous ? Serrez-moi la main ?”
Puis la main est posée sur le thorax pour voir si la cage thoracique se soulève, aidée de l’absence de souffle d’air en approchant de la tête du secouru.
Si la respiration est arrêtée, on vérifie le pouls carotidien .

Si la victime inconsciente est:

• sur le ventre il faut la retourner ( ◁ revoir )
• porteur d’un casque, il faut l’enlever ( ◁ revoir )

Chez un traumatisé inconscient il faut étudier immédiatement les grandes fonctions respiratoires et cardio-circulatoires.

Bilan neurologique

◁ Revoir en détail page “comprendre la détresse neurologique”

Recherche d’une inconscience ou coma

La réactivité est testée :

• en secouant les épaules et crier :
  • “ça va” “vous m’entendez”
• puis en lui prenant les mains, vous demandez:
  • “serrer moi les mains”
  • “ouvrez les yeux”

◁ Revoir en détail page “évaluation de la conscience”

Attention d’autres circonstances accidentelles peuvent entrainer une inconscience. Citons:

• asphyxie
• hémorragie dramatique avec état de choc
• intoxication alcoolique

L’état de conscience est évalué sur:

• la qualité de réponses aux questions (réponses normales ou obnubilation, c’est-à-dire réponses cohérentes mais obtenues avec difficulté, voire pas de réponse du tout aux questions)
• les réponses aux stimulations douloureuses, si la personne est inconsciente.

La meilleure cotation de la profondeur de l’inconscience d’un traumatisé crânien est le score de Glasgow.

▷ Voir fiche technique score de Glasgow

Evolutivité

Plus que la profondeur du coma, l’essentiel est de surveiller en permanence le blessé afin de vérifier si l’inconscience est stable, ou s’aggrave.
A tout moment son état peut évoluer : amélioration, aggravation ou réveil.
Il faudra dépister toute modification en effectuant des examens fréquents.
L’aggravation est parfois rapide, avec apparition en quelques dizaines de minutes d’un coma profond. Il y a risque d’hématome extra dural.

La notion d’intervalle libre est très importante à connaître pour l’ambulancier.
C’est pourquoi, il faut bien noter sur la feuille de surveillance l’état de conscience lors des différentes étapes du transport :

• état à l’arrivée de l’ambulance
• au départ
• pendant le transport
• à l’arrivée à l’hôpital

Il faut noter toute modification, apparition d’une convulsion, d’une somnolence, d’une mydriase d’un seul coté…
Il est du devoir de l’ambulancier de communiquer aux urgences l’état de conscience du blessé lors de l’arrivée sur les lieux de l’accident et de le comparer avec maintenant.
Comme l’évaluation laisse place à une certaine subjectivité, le mieux est de dialoguer avec l’équipe soignante.

Recherche d’autres signes neurologiques (signes de localisation)

On compare les 2 côtés (yeux, membres) car une lésion du cerveau est en général unilatérale.

Pupilles

Il est important chez un traumatisé crânien inconscient de vérifier l’état des pupilles.
On recherche plutôt une asymétrie du diamètre de la pupille entre la droite ou la gauche.
De plus la pupille ne rétrécit pas lorsqu’on approche une lampe de poche.

Si l’une est plus dilatée que l’autre, on dit : “mydriase droite aréactive”

On regarde le visage du blessé en face donc le côté droit correspond à notre bras gauche !
Si les paupières sont gonflées par le traumatisme, ouvrir délicatement et en profiter pour regarder s’il n’y a pas une plaie de l’oeil ou un saignement dans le” blanc des yeux”
Ne soyez pas surpris si la mydriase est à gauche et la paralysie des membres à droite (ou l’inverse).

Mouvements des membres

Un accidenté inconscient peut réagir ou pas à la stimulation selon la profondeur du coma.
Il peut fléchir les membres supérieurs ou avoir
un mouvement d’enroulement  et d’extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n’a aucune explication et n’est pas inquiétant ! On dit que le blessé “fait de la moto”
Si le coma n’est pas trop profond, un coté peut ne pas bouger ou si lorsqu’on soulève les 2 membres supérieurs, l’un flasque tombe plus vite.
On peut parler d’hémiplégie.
Chez une personne qui simule (hystérie) lors de la chute du bras, celui-ci évite le nez pour éviter d’avoir mal…

Convulsion

Une crise peut toujours survenir lors d’un traumatisé crânien même conscient.

Trouble du comportement: agitation, désorientation

Devant un trouble du comportement (agitation, désorientation), il ne faut pas systématiquement évoquer un état d’ébriété, même s’il sent l’alcool, son état est peut être aussi en rapport avec le T.C.

Détresse respiratoire

◁ Revoir page “comprendre la détresse respiratoire”

◁ Revoir page “bilan respiratoire”

Chez une personne inconscient, il y a risque de détresse respiratoire par 3 mécanismes différents (les 3 sont possibles en même temps)

• Atteinte du tronc cérébral avec commande respiratoire perturbée
• Fausse route par vomissement ou régurgitation
• Obstruction des voies aériennes par chute de langue, troubles de la déglutition

 ▽ Tableau récapitulatif des mécanismes ▽

Dans le premier cas, fréquence respiratoire et amplitude sont faibles, sans cyanose, ni bruits.
Sinon il y a augmentation de la fréquence avec une amplitude faible.
En terme plus simple, la personne respire vite et superficiellement.
Il faudra s’intéresser aux signes annexes:
– battement des ailes du nez
– tirage des muscles du cou
– balancement thoraco-abdominal
– bruits respiratoires

Cyanose, sueurs, pouls rapide confirment l’asphyxie (hypoxie + hypercapnie)
Attention l’asphyxie aggrave le coma et fait souffrir le cerveau déja lésé.

A partir d’un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C’est comme une boule de neige en haut d’une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un “cercle vicieux“. Tout s’emballe.

 ▽ △ Schéma du cercle vicieux de l’encombrement

Détresse circulatoire

◁ Revoir page “comprendre la détresse circulatoire”

◁ Revoir page “bilan circulatoire”

Elle est plus rare chez un traumatisé cranien isolé.
Dans ce cas il faut rechercher une hémorragie interne associée.

Critères de gravité

Ce sont les troubles de la conscience:

• obnubilation, désorientation, somnolence, voie coma
• nausées, vomissements
• céphalées (mal de tête)
• écoulement par l’oreille (otorragie)

Le plus grave le coma d’emblée après l’accident et fin d’un intervalle libre.

Bilan traumatique

◁ Revoir cours “bilan lésions traumatiques “

Lésions apparentes du crâne et de la face

Sans bouger la tête et avec des gants, on recherchera une plaie notamment dans les cheveux.
Une grande plaie du cuir chevelu s’appelle un scalp.
La partie postérieure (occiput) n’est pas visible puisque l’on ne bouge pas le cou. Au palper on vérifie l’absence de plaie et de sang.
Si la personne est déja immobilisée dans un matelas coquille, on vérifiera qu’il n’y a pas une grande quantité de sang dans le dos.
Les cheveux sont souvent collés et peuvent masquer une plaie sous jacente.

Il n’est pas exceptionnel de palper à travers une plaie, la voute crânienne voire de la voir.
Pas de panique ce n’est pas grave (sauf l’exceptionnelle plaie crânio-cérébrale où une partie de l’os est partie, chirurgie de guerre) .
Si on appuie sur un hématome dans le cuir chevelu, on peut avoir une fausse impression d’enfoncement de la boîte crânienne. Heureusement il n’en n’est rien.

Un saignement de l’oreille s’appelle “plaie de l’oreille” s’il y a une plaie, mais otorragie si le sang vient profondément du conduit de l’oreille.

Une plaie de la face est impressionnante car saigne (voir page suivante)

Autres traumatismes

Tous les blessés s’examinent ” de la tête aux pieds “, car le T.C. n’est pas toujours isolé.
C’est souligner l’importance d’un examen complet en particulier du rachis, car un coup violent sur le crâne peut retentir sur le rachis cervical.
L’inspection découvre les plaies,contusions, hématomes, déformations, hémorragies externes, brulures…
Une mobilisation active des membres ou des articulations peuvent réveiller une douleur.
La palpation recherche la douleur provoquée.

Chez le blessé inconscient, l’examen est plus difficile et doit être systématique, complet, bilatéral et comparatif.
Au moindre doute il faudra faire “comme si” (par exemple pose systématique d’un collier cervical).

△ Retour début page

Gestes

◁ Revoir en détail les gestes de secours

Réanimation d’urgence

Le M.C.E., la liberté des voies aériennes et la ventilation artificielle sont pratiqués en cas d’arrêt. Le centre 15 (SAMU) est prévenu.

▷ Ne pas oublier d’alerter (Voir fiche technique)

Gestion de l’asphyxie

La détresse respiratoire est fréquente chez un T.C. comateux (inconscient).

Rappelons que l’inconscience a pour conséquences:

• la chute de la langue en arrière et donc l’obstruction des voies aériennes
• la disparition des réflexes de déglutition et donc l’accumulation de salive dans le pharynx avec un véritable cercle vicieux
• la disparition du réflexe laryngé et donc la possibilité de fausse route
• la possibilité de troubles centraux de la commande respiratoire

Cette hypoxie peut même aggraver l’inconscience entraînant un véritable cercle vicieux (voir plus haut).

Retrait du casque ou victime sur le ventre

▷ Voir fiche technique “retrait“

▷ Voir fiche technique “retournement”

Liberté des Voies Aériennes (L.V.A.)

C’est le A d’aiway.
Chez une personne inconsciente, le menton est tiré vers l’avant ou la mâchoire est soulevée dite en “subluxation”.
Elle est complétée en cas
d’asphyxie et de coma profond par la pose d’une canule et aspiration des mucosités.

◁ Revoir cours LVA

▷ Voir fiche LVA

▷ Voir fiche chute de langue

Oxygénation

Inhalation à 9 l /mn

◁ Revoir oxygénothérapie

▷ Voir fiche technique oxygénothérapie 

▷ Voir fiche technique inhalation

Immobilisation

Ne jamais mobiliser la victime avant la fin du bilan traumatique (sauf dégagement d’urgence).
Immobiliser la tête dans la position où elle se trouve avec les deux mains placées de chaque côté de celle-ci. Le sauveteur est à genoux derrière le blessé.

Victime consciente

Si elle parle, elle est consciente : poursuivre la surveillance et lui expliquer ce qui se passe pour la réconforter.
Surveiller la victime de manière continue, lui parler régulièrement et l’interroger
Conseiller fermement au blessé de ne faire aucun mouvement, en particulier de la tête
Installation en position neutre et poser par sécurité un collier cervical à la moindre douleur du cou.

▷ Voir fiche technique            

▷ En savoir +: page suivante “immobilisation avec collier cervical”

Victime inconsciente

Si elle ne répond plus, elle est inconsciente : pratiquer les gestes qui s’imposent.
Mise en pls tout en tractant l’axe tête-cou-tronc.
Pose systématique d’un collier cervical.

La survenue de vomissements est fréquente. L’aspirateur est donc prêt.

◁ Revoir cours pls

▷ Voir fiche technique      

Protection des plaies

Les plaies de la face et du scalp saignent et l’écoulement a tendance à ne pas s’arrêter.

Il faut recouvrir et comprimer les plaies.

▷ Fiche technique : pansement simple (PSE1)

▷ Fiche technique : types de pansements (PSE2)

▷ Fiche technique : maintien pansement par bande (PSE2)

▷ Fiche technique : maintien pansement par filet (PSE2)

Transport

Tout blessé inconscient sera transporté par le S.M.U.R.
Les médecins spécialistes sont des neuro-chirurgiens et le service : “neurochirurgie”

Feu vert du centre 15 pour le transport

◁ Revoir détails cours “transport”

Il faut toujours amener un T.C. conscient à l’hôpital, pour pratiquer un scanner.
Il sera rassuré et couvert, installé à plat dos, pour certains  ou légèrement demi-assis avec un collier cervical.
Un haricot sera à proximité pour recueillir les éventuels vomissements.
Pendant toute la durée du transport il sera en permanence surveillé.

Toute modification de l’état de conscience traduira la fin d’un intervalle libre, c’est à dire l’apparition d’un hématome dans le crâne. L’alerte au SAMU est immédiate.

N’oublions pas de remplir la feuille de transport et de faire des transmissions avec l’équipe soignante.