Comprendre

Il s’agit d’une intervention délicate. Car, à tout instant, le cœur peut “lâcher”.
Nombreux patients doivent être transportés par le SMUR.
Le rôle de l’ambulancier, arrivé le premier sur les lieux, est primordial.
Il doit éliminer une grande détresse et dans ce cas agir vite, tout en alertant le S.A.M.U.

Préambule

Pas d’inefficacité circulatoire

Le bilan vital, pratiqué en peu de temps a permis d’éliminer une inefficacité circulatoire ou arrêt cardiaque. En effet la personne est :

• consciente
• respire
• les pouls carotidiens sont présents

Reconnaître

Il est difficile de dépister une urgence cardiologique d’autant que certains signes ont des manifestations respiratoires, digestives voire osseuses (faux rhumatismes) !

Ecoutez, Observez, Entendre

Ecoutez

• J’étouffe
• J’ai mal quand je respire
• Je suis gêné pour respirer
• J’ai mal à la poitrine, à l’épaule, à l’estomac
• Mon coeur bat très fort
• Le coeur fait des ratés
• J’ai envie de vomir
• Je vais tomber dans les pommes
• Je vais mourir (à ne pas prendre à la légère, il a souvent raison)

Observer

• Respiration rapide et superficielle
• Sueurs
• Cyanose
• Mousse aux lèvres
• Agitation, confusion
• Refus de s’allonger

Entendre

• Souffle court
• Parole brève et faible car respiration difficile
• Respiration bruyante “crépitante”

Recherchez antécédents

On recherche les facteurs de risque et les antécédents cardiaques :
– Infarctus : âge, obésité, diabète, hypertension artérielle, tabac, trop de cholestérol…
– Embolie : antécédents personnels ou familiaux, anomalie de la coagulation, cancer, alitement, phlébite…
– Pneumothorax : antécédents de pneumothorax

Analysez une douleur thoracique

Si la personne se plaint d’une douleur à la poitrine, il est très important de bien l’analyser afin de dépister LA détresse cardiaque absolue: l’infarctus du myocarde et d’autres urgences graves:

Il faut faire le tri (avant un appel au 15 obligatoire) entre une douleur de “la poitrine” grave ou non, pour pouvoir renforcer la surveillance avant l’arrivée des secours médicalisés (SMUR).

Sur le plan théorique, il est classique de rechercher 6 maladies graves (pour retenir on prend la première lettre ce qui fait : P.I.E.D.)
– Pneumopathie/Pneumothorax/Péricardite
– Infarctus du myocarde
– Embolie pulmonaire
– Dissection aortique

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> infarctus du myocarde (Module 2)

Douleur d’origine cardiaque probable

Dans la forme typique, la douleur thoracique est très violente.
C’est un véritable étau qui broye la poitrine, en barre.
La douleur irradie souvent dans les mâchoires et parfois dans le bras gauche.
Le malade est en sueurs, angoissé avec nausées.
Cette douleur n’a rien à voir avec une petite douleur, type “point de côté”, d’ailleurs le malade montre sa douleur, non pas avec un doigt mais avec la main entière qui se ressert sur la poitrine.

Elle peut survenir brutalement chez un patient jamais malade, même avant 40 ans ! Parfois, le malade a déjà eu des “crises d’alerte”, même douleur mais lors d’un effort, et elle cède à la succion d’une pastille. Cette fois-ci le début est inhabituel, et le médicament est sans effet.

Douleur possible d’origine cardiaque

Comme toujours en médecine il n’y a pas que la forme typique avec tous les signes présents.
L’infarctus peut se manifester par d’autres signes plus sournois qui peuvent égarer. Il faut donc se méfier devant:

• douleur de l’épaule gauche
• douleur du bras gauche
• douleur du dos
• douleur à l’estomac

Douleur rassurante

Si la personne ressent une douleur sous forme de point de côté et la montre avec un doigt. ou si apparait une douleur à la pression du thorax

Examen

Conscience

La personne est en général  consciente sauf si le coeur “lâche” ou la pression artérielle s’effondre.
L’angoisse est fréquente.

Respiration

Elle est normale ou une détresse respiratoire est dépistée.

Si une détresse respiratoire est constatée , elle se présente sous forme:

• fréquence rapide (tachypnée)
• amplitude faible (oligopnée)

La personne qui “manque d’air” restreint sa parole qui devient brève.

Pouls

On mesure la fréquence cardiaque au niveau du pouls radial et en son absence au niveau de l’artère carotide.
On n’oubliera pas d’évaluer son amplitude, son rythme et sa symétrie droite-gauche.

Tachycardie

Pouls supérieur à 100 /mn.

C’est l’accélération du cœur. La fréquence cardiaque (F.C.) est augmentée (>100 ou plus). Toutes les situations de détresse entraînent, au début, une tachycardie.
Parfois il s’agit d’une “crise de tachycardie”, le début et la fin sont brutaux. C’est le cœur lui-même qui « s’emballe ».

Bradycardie

Pouls inférieur à 50 /mn.

C’est la baisse de la fréquence cardiaque (<50). Elle se rencontre isolément lors d’un malaise. Par contre, lors d’une détresse grave (asphyxie ou état de choc, par exemple), la bradycardie succède à la phase de tachycardie. Elle traduit l’agonie du malade. Si rien n’est fait le cœur va rapidement s’arrêter et, en général, définitivement malgré les manœuvres habituelles, car le cœur a bien souffert… avant de s’arrêter.

Extrasystoles

La personne peut ressentir des”trous d’air” “des pauses” “un déclic” dans son coeur.
En prenant le pouls en permanence, on constate un battement en dehors du rythme régulier suivi d’une pause avant la reprise régulière des contractions.
Ces extrasystoles peuvent survenir en salves.
En temps normal, elles ne sont pas inquiétantes.
En présence d’une douleur thoracique, elles peuvent annoncer une fibrillation ventriculaire (inefficacité circulatoire).

Arythmie

Le rythme est totalement irrégulier

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> troubles du rythme (Module 2)

Anomalies de la symétrie du pouls

En dehors des causes locales (Compression d’une artère par un hématome, une fracture) ou d’un caillot de sang qui bouche une artère (Artérite: Ischémie aigue d’un membre), il est important de palper systématiquement les 2 artères radiales et/ou fémorales en présence d’une violente douleur thoracique ou abdominale ( Déchirure partielle de l’aorte appelée dissection de l’aorte). Certes cas exceptionnel mais dramatique.

▷ savoir + : voir dissection aortique (Module 2)

Tension artérielle

Elle est normale ou élevée.

En cas de chute tensionnelle associée à une douleur thoracique et une détresse respiratoire (OAP) la situation est très critique et nécessite d’extrême urgence l’intervention d’une équipe médicale (infarctus massif avec pompe cardiaque défaillante).

La tension normale est de:

• 12 à 14 cm de maximum (ou 120 – 140 mn)
  On parle de pression maximale ou systolique (correspond à la contraction du cœur ou systole qui envoie le sang dans l’aorte).
• 7 à 10 cm de minimum (ou 70 – 100)
  On parle de pression minimale ou diastole (correspond au relâchement du cœur ou diastole qui coupe l’envoie du sang dans l’aorte).

La tension varie en permanence. La prise de tension est un instantané.

Hypertension

Une tension élevée en permanence entraîne une surpression dans les vaisseaux. Le risque est l’usure précoce des vaisseaux et le risque d’éclatement (voir encore la référence au pneu !) dans le cerveau (ou Accident Vasculaire Cérébral), dans le ventre (rupture d’un anévrysme de l’aorte).
L’HTA fatigue aussi le cœur qui s’use prématurément.

Lors d’un accident, la peur et la douleur entrainent au début une H.T.A. L’état de choc ne se révèlera que plus tard !!!.

Hypotension

Il est important de comparer les chiffres obtenus aux chiffres habituels du malade.
Des personnes de petit poids vivent avec des tensions de 8 à 9. Une tension artérielle inférieure à 7 de maximum traduit certainement un problème majeur.

Peau

La cyanose est rare
La douleur peut se traduire par des sueurs et/ou de la paleur (dont l’origine n’est ni une asphyxie, ni une hémorragie )

La présence de marbrures aux membres inférieurs est très inquiétante.

Etat des extrémités

Il est important d’examiner les mains du malade et d’apprécier chaleur, couleur et état d’humidité.

Troubles digestifs

Nausées ou/et vomissements sont possibles lors d’une violente douleur thoracique.
Des sueurs sont présentes.
Ces signes peuvent égarer le diagnostic vers une urgence digestive.

Critères de gravité

Toute urgence cardiologique nécessite l’appel au centre 15 et l’intervention rapide d’une équipe médicale (SMUR) même s’il n’existe pas de signes de gravité.
Car à tout instant le coeur peut défaillir.

Si la situation est préoccupante, tout le matériel de réanimation cardio-respiratoire doit être à disposition sur place (et non pas rester dans l’ambulance)

• agitation, désorientation, bâillement
• somnolence, perte de connaissance
• pâleur très intense,sueurs
• marbrures des membres inférieurs
• tension basse
• extrasystoles
• pouls filant
• pouls très rapide ou lent
• OAP: mousse rosée aux lèvres

Conclusion

Bilan normal

Il ne faut pas se contenter de prendre les constantes vitales pour conclure que le bilan est anormal sous prétexte que le pouls est à 45 ou la tension à 18 ou 8.
L’analyse des circonstances, des signes exprimés sont souvent de plus grandes valeurs pour dépister l’urgence cardiologique.

Bilan anormal

Chaque maladie cardiaque a ses signes particuliers (voir ci-dessous)

Faux signes cardiaques

Pour compliquer, il y a des situations où on pourrait croire à une urgence cardiologique.
Ex: une personne dans un avion a un malaise, elle est pâle, en sueurs, un pouls filant, lent et un souffle court. On s’oriente vers un malaise cardiaque mais quelques instants plus tard il vomit et tout va mieux. En fait voyageant en classe affaire il avait un peu trop abusé du champagne.
Pour un non médecin et en attendant, on fait comme si. On n’a pas le choix.

Pourquoi ?

En théorie, l’ambulancier n’a pas à se préoccuper de l’origine de la détresse.
Le dépistage d’un infarctus du myocarde fait exception à la règle
car obligation d’une chaine de secours sans faille.

Comment devient-on cardiaque?

Urgences sans antécédents

Une personne (même jeune) peut présenter brutalement, alors qu’elle n’a jamais été malade :

• un arrêt circulatoire (mort subite)
• une détresse circulatoire et/ou respiratoire
• une violente douleur à la poitrine
• un raté du rythme du cœur (Trouble du rythme)

Il est important de pouvoir relier les signes cliniques à une maladie du coeur.

Maladie cardiaque chronique

La personne se sait cardiaque. Elle est suivie par un cardiologue et prend des médicaments pour le coeur.
A tout instant une rechute aigue peut survenir.

Infarctus du myocarde

La douleur est typique : violente douleur thoracique en barre, qui “broie”, irradiant parfois dans le cou ou dans les épaules et les bras.
A tout moment le cœur peut brutalement s’arrêter.
D’autres signes sont parfois associés:

• nausées, sueurs
• extrasystoles
• pouls lent
• état de choc ou /et OAP

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> infarctus du myocarde (Module 2)

Insuffisance cardiaque aigue

Le patient “cardiaque”
peut faire une poussée aigue.
La manifestation la plus visible est une dyspnée (difficulté à respirer).
Coeur et poumon sont souvent liés et il est difficile de savoir quel organe est en cause.

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> insuffisance cardiaque (Module 2)

Oedème aigu du poumon

Sa forme typique est de plus en plus rare car l’insuffisant cardiaque se soigne.

• Respiration rapide
• Respiration “gargouillante”
• Mousse rosée et aérée aux lèvres

Le plus souvent elle se manifeste par une simple dyspnée et il est difficile de faire la distinction entre une origine cardiaque ou respiratoire.

Troubles du rythme cardiaque

Il existe des urgences cardiologiques qui ont pour cause une modification du rythme cardiaque. On parle de troubles du rythme cardiaque.

Plusieurs manifestations sont possibles:

• Crise de tachycardie
  Un déclic dans la poitrine suivi d’une difficulté à respirer et un pouls supérieur à 140/ mn et sans raison.
• Pouls lent
  Malaise d’une personne âgée en faisant un effort avec un pouls lent inférieur à 40 /mn
• “Mort subite”
  En dehors de l’infarctus, un sujet jeune peut s’écrouler en raison d’un trouble grave du rythme cardiaque comme une fibrillation ventriculaire.

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> trouble du rythme (Module 2)

Embolie pulmonaire

C’est une maladie cardiaque à retentissement principalement respiratoire.
Elle se manifeste par des signes variables fonction de la taille du caillot de sang qui se bloque dans la circulation sanguine

• aucun signe
• point de côté
• détresse respiratoire
• crachat de sang (hémoptysie)
• mort subite

Certaines circonstances doivent attirer l’attention vers cette maladie:

• opéré récent: chirurgie orthopédique (prothèse hanche), chirurgie viscérale, cancer…
• phlébite en cours
• jambe sous plâtre
• descente d’avion long courrier
• premier lever à l’hôpital
• sortie hôpital après un séjour alité

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> embolie pulmonaire

Dissection aortique

Brutalement l’aorte se déchire sauf l’enveloppe externe.
Il y a une forte douleur thoracique dans la poitrine qui irradie vers le bas. L’état de choc est présent ainsi que parfois l’abolition de certains pouls (d’où l’obligation de prendre le pouls des 2 côtés en présence d’une douleur thoracique) . Voir blog

Quoi faire ?

Alerter

Toute détresse cardiaque donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.

Chaine de secours

Le rôle de l’ambulancier est de dépister la détresse cardiaque, d’alerter, de pratiquer les gestes de secours si besoin et de surveiller en attendant l’arrivée des secours médicalisés.
Il ne doit pas rompre la chaine de secours en omettant de transmettre le bilan au 15 et en transportant le patient sans avis.
Rappelons qu’un patient rassurant peut faire un arrêt cardiaque brutal.

En France, le transport d’une détresse cardiaque est du domaine médical. (SMUR)
Si le régulateur médical juge que le risque est faible, le transport ambulancier est possible.

Rassurer, Réchauffer

Un cardiaque est très angoissé, il faut le rassurer
Si le patient le réclame, une couverture isotherme le réchauffera.

Position 1/2 assise

C’est LA Position.
D’ailleurs le malade la demande.
Si par malheur la personne fait un arrât circulatoire, il sera allongé sur un plan dur.

Oxygéner

Elle ne peut être que bénéfique pour le cardiaque.
Il s’agit d’une inhalation puisque la personne respire.
La restriction pour l’insuffisant respiratoire chronique (effet paradoxale de l’oxygène) n’est plus d’actualité..
Cela permet de donner de l’oxygène sans retenu à une personne aux antécédents cardiaques ou/et respiratoires.
Rappelons qu’il est souvent difficile devant une détresse respiratoire (dyspnée) de savoir si l’origine est pulmonaire ou cardiaque.

9 litres / mn est largement suffisant voir moins si la personne est mal à l’aise sous son masque.

◁ Revoir Oxygénothérapie

Assister le patient  dans la prise de son traitement

Le patient qui a une douleur thoracique de temps en temps a l’habitude de prendre une pastille de trinitrine ou spray sous la langue.

Surveiller

Il faut rester attentif, car les maladies cardiaques ont la particularité de se dégrader en quelques secondes.
Le risque majeur est l’inefficacité circulatoire ou mort subite (fibrillation ou arrêt)
La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.