Accouchement inopiné

Evaluer le risque d’accouchement imminent

Rappel physiologique

▷ Savoir + : Voir Module 2 DEA : physiologie de l’accouchement

Bilan

L’accouchement est pour bientôt car:

• le travail est commencé depuis plusieurs heures
• la rupture de la poche des eaux a eu lieu
• la femme a envi de pousser

Les contractions sont:

• intenses (le ventre se durcit)
• très douloureuses
• prolongées (plus de 1 mn)
• se reproduisent très régulièrement à un rythme très rapproché
  (moins de 3 mn entre 2 contractions).

La tête commence à distendre le périnée et les cheveux apparaissent

Parfois à votre arrivée, l’enfant est déjà là entre les cuisses de la mère, relié au cordon ombilical.

Score de Malinas

C’est un tableau de calcul qui permet d’évaluer rapidement le risque d’un accouchement imminent.
Il contient 5 critères:

Les bonnes contractions sont classiquement régulières, toutes les 3-4 mn, douloureuses.
Il faut regarder le visage de la parturiente qui se modifie et a envie de pousser.
On peut aussi mettre une main sur le ventre qui devient dur.

L’accouchement est imminent car au dessus de 5 et encore plus si on se rapproche de 10.

Bilan à transmettre au centre 15

• Age de la mère
• Parité
• Déroulement des autres accouchements
• Terme prévu ou date des dernières règles
• Heure de début des contractions, intervalle entre 2 et durée
• Heure de rupture de la poche des eaux et couleur du liquide
  • si oui couleur du liquide
    • normalement clair
    • trouble,teinté voire marron: infection
    • vert : souffrance du fœtus
    • Rouge ou noir : hémorragie
• Maladies en cours: diabète, hypertension
• Résultats des dernières visites médicales:
  • nombre de fœtus,
  • taille du bassin
  • position du placenta
  • infection éventuelle
  • prise de poids ( max 12 kgs)
  • césarienne programmée
• Constantes vitales
  • dont température

▷ Savoir + : détails des questions à se poser chez une femme enceinte

Gestes à faire  devant un accouchement

Rester sur place

Le plus important est de ne pas paniquer. Tout doit se dérouler dans le calme.
Si l’accouchement est imminent, il est préférable de rester sur place, ou d’arrêter le véhicule, puis d’appeler un médecin ou le SAMU, plutôt que de risquer un accouchement dans de mauvaises conditions.
Le médecin régulateur du centre 15 est là pour vous aider.

Installation

L’environnement est chauffé en montant si possible la température.
L’accouchée ou parturiente sera calmée et rassurée.

Elle sera installée:

• allongée sur le dos
• un coussin sous la fesse droite
• les genoux fléchis, jambes fléchies et relevées
• les cuisses écartées

On fera, si on a le temps, une toilette locale au savon de Marseille, puis on badigeonnera la région d’un antiseptique.
On installera sous les fesses, un champ stérile où, à défaut, une bonne couche d’ouate de cellulose reposant sur des journaux.
Des gants stériles sont mis.

Préparation du matériel

L’ambulancier doit posséder le matériel de réanimation nécessaire à un éventuel accouchement en cours de transport.
Il sera vérifié, par prudence, avant le départ
Il s’agit du matériel pour l’accouchement mais aussi le matériel nécessaire au nouveau-né.

Matériel d’asepsie

Gants stériles et compresses stériles, désinfectant de type Mercryl , un bassin et des champs stériles à usage unique.

Nécessaire pour couper le cordon

2 clamps de Bar
Ciseaux

Réchauffer

L’idéal est d’avoir une couveuse, si non on utilise une couverture stérile en aluminium, une couverture de laine propre, champ stérile et du textile réchauffé par une source de chaleur.

Chronomètre

Oxygénothérapie

Bouteille avec manodétendeur et débit litre.

▷ Savoir + : Oxygénothérapie (Cours DEA ambulancier)

Insufflateur adulte et bébé

▷ Savoir + : Insufflateur (Cours DEA ambulancier)

Aspiration

Sondes de petit diamètre et aspirateur de mucosité sur batterie

▷ Savoir + : Aspirateurs (Cours DEA ambulancier)

Précautions d’hygiène

Le lavage des mains, l’utilisation de gants stériles et d’une bavette sont indispensables.

Laisser faire

Après une inspiration profonde, il faut, à glotte fermée, maintenir l’effort expulsif le plus longtemps possible pendant toute la durée de la contraction.
Entre celles-ci, la femme doit se relaxer, respirer largement.
Si on ne sait pas où en est l’accouchement, il est préférable de demander à la parturiente de ne pas “pousser” car, en effet, dès que la tête apparaît, il faut éviter de pousser pour ne pas déchirer le périnée.
Il ne faut pas tirer sur l’enfant mais se borner à soutenir la tête puis le corps de l’enfant.
Si le cordon est enroulé autour du cou de l’enfant, risquant de l’étrangler
Il faut le faire glisser au dessus de la tête pour le détendre et le desserrer.

Soins au nouveau né

Prise du nouveau né

Il est saisi par les pieds au moyen d’un champ stérile.
La tête est en bas pour éviter la déglutition des mucosités et pour favoriser le drainage.
Tous les gestes seront pratiqués avec asepsie

Premiers soins

Désobstruction

Il reste toujours quelques millilitres de sécrétions dans le pharynx après l’accouchement.
C’est un véritable noyé en puissance.
On doit désobstruer rapidement le pharynx à l’aide d’une petite sonde d’aspiration non traumatisante.
L’aspiration doit être faite stérilement, si possible en tenant la sonde avec des gants ou des compresses stériles.
La sonde fine (charrière de 04 à 06) est introduite dans la cavité buccale.
L’aspirateur est alors branché.
On retire progressivement la sonde de la bouche en s’arrêtant sur les zones productives.
On ne pratiquera pas de mouvements de va et vient traumatisant.
Cette aspiration doit être brève surtout si le nouveau né nécessite d’autres gestes de réanimation.
Mieux vaut s’abstenir, si vous hésitez.

◁ Revoir technique d’aspiration

Section et ligature du cordon

Le nouveau-né est encore relié à la mère et au placenta par le cordon.
Il ne faut pas tirer sur celui-ci.

Il sera coupé si une réanimation est entreprise.

Sinon la section est facultative, surtout si vous avez peur de le faire.

Si on possède une pince de Bar stérile, à usage unique, il suffit de le clamper à 10 cm de l’ombilic.
Sinon, deux pinces de Kocher sont clampées à la même distance, à défaut deux fils solides sont noués.
Après désinfection, le cordon est coupé entre les deux pinces.
La tranche de section est désinfectée et entourée de compresses stériles. On utilise des gants stériles.

Si le placenta est expulsé, il sera garder dans un sac plastique.

Circulaire du cordon

Si l’enfant sort avec le cordon enroulé autour du cou, il faut absolument couper le cordon pour éviter l’étarnglement.
A l’aide d’un ruban, on fait 2 noeuds et on coupe entre les 2.

Réchauffer l’enfant

Il est préférable de ne pas laver l’enfant, car la fine pellicule qui le recouvre, le protège contre le froid.
Le mieux est de le confier à sa maman en l’installant sur son corps.

Attention, la principale complication est l’hypothermie. (Refroidissement)

Bilan

Normalement dès l’expulsion, le nouveau-né doit respirer et crier spontanément, sinon une réanimation est aussitôt entreprise.
La fréquence respiratoire est plus rapide que l’adulte soit 40 à 60 /mn et aussi la fréquence cardiaque soit 120 à 160 /mn.

Score d’apgar

Il est capital de préciser dès la naissance, l’état du nouveau-né par la recherche de 5 critères, notés de 2 (normal) à 0 (absent).

Le score est évalué à 30 secondes de vie (d’où l’intérêt d’avoir déclenché u chronomètre).

Il sera renouvelé (surtout si anomalies) à 1, 3, 5 et 10 minutes.

Un nouveau né bien portant aura un score d’Apgar à 10.

pour un mort né : 0

Soins habituels

En général, très rapidement le nouveau-né a un cri vigoureux, signe de bonne santé

Continuer le réchauffement

Si non même en milieu chaud, il risque de se refroidir.
On l’installe sur le thorax de la mère avec en sus une couverture métallique puis une couverture.

L’idéal est d’avoir une couveuse (si petit poids ou prématuré) ce qui permet un réchauffement efficace et une bonne surveillance visuelle (mais isole de la mère).

On le séchera et mettra un bonnet sur la tête (grande surface pour ce petit bonhomme).            

Poursuite de la surveillance

Une détresse respiratoire secondaire peut apparaitre.
Elle se manifeste par:
–
respiration de plus en plus rapide ou pauses respiratoires
–
battement des ailes du nez
–
creusement thorax-abdomen à l’inspiration
–
cyanose
–
encombrement..

Etat de mort apparente

Bilan

Le score d’Apgar est nul :

• il ne crie pas, ne respire pas, pâle, sans tonus
• Il n’y a pas de battements cardiaques ou le cordon ne bat pas

Gestes à faire

Ventilation artificielle

Il faut pratiquer une ventilation artificielle, si possible au masque avec un Ambu bébé plutôt que par bouche à bouche, procédé peu stérile.
Un billot sera placé sous les épaules, la mâchoire un peu luxée en avant. (L’hyperextension n’est pas indispensable contrairement à l’adulte).
On peut introduire la partie inférieure du masque à l’intérieur des lèvres inférieures.
Eventuellement la langue est décollée vers l’avant avec le petit doigt désinfecté.

La fréquence d’insufflation sera rapide (60/mn), mais la pression d’insufflation sera très faible.

Massage cardiaque externe

Les deux mains empoignent le thorax, avec les deux pouces placés sur le sternum, strictement sur la ligne médiane, au niveau du 1/3 inferieur du sternum.
Un doigt peu même suffire.
Les pressions seront rapides : 120 fois par minute, avec une amplitude très faible, ne dépassant pas 20 millimètres.
La fréquence des compressions thoraciques et des insufflations est de 3 pour 1.
L’insufflation se fait pendant une pause de 1 à 1,5 secondes entre 2 compressions.

Détresse respiratoire

Il respire, mais est cyanosé. Il faut l’aspirer et l’oxygéner au masque

Complications

Il s’agit d’une hémorragie de la délivrance avec une détresse circulatoire potentielle
Si un collapsus apparait, les jambes sont surélevées, la mère oxygénée et le SAMU est appelé associé aux autres de réanimation circulatoire.

Résumé