Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique

Le cœur contient des zones d’activité et des circuits électriques qui stimulent l’ensemble du muscle cardiaque ou myocarde.

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

Le “rythme” est la régularité du cœur .
Il bat tout au long de sa vie.
Il n’a pas besoin de nerfs venant du cerveau pour se contracter.
Il le fait tout seul contrairement à l’appareil respiratoire qui reçoit l’ordre du tronc cérébral via des nerfs.
Mais il peut recevoir du cerveau, par l’intermédiaire de nerfs (nerf vague ou vagal), l’ordre d’accélérer et parfois de ralentir un peu trop (malaise vagal).

La commande du coeur se fait à partir de certaines zones du muscle cardiaque. L’onde électrique se propage avec un léger décalage à l’ensemble du myocarde.
Cette activité électrique est enregistrable à travers la peau du thorax. C’est e.c.g. ou électrocardiogramme.

◁ Revoir cours constantes cardiaques

▷ savoir + : l’e.c.g.

Normalement, le cœur bat entre environ 50 à 100 fois par minute. C’est la fréquence cardiaque ou F.C.
Elle est mesurable en prenant le pouls.

Physiopathologie

En théorie, en dehors de la fourchette “50-80-100” du pouls, il faut regarder le contexte avant de conclure à une anomalie purement cardiaque.
Un pouls à 45 à 60 peut être explicable par un repos, un sportif entraîné ou un cardiaque sous traitement.
Un pouls au-dessus de 80-100 peut correspondre à un effort, une peur ou de la fièvre.

Si le cœur bat trop lentement, le cerveau n’est plus irrigué, c’est la perte de connaissance ou le malaise. A l’effort le cœur n’accélère pas et la personne fait un malaise.
S’il s’arrête, c’est l’inconscience totale parfois précédé de convulsions ou de mouvements incoordonnés et gasps puis arrêt respiratoire toujours associé.
S’il bat trop vite, on sent le coeur “battre dans la poitrine” avec essoufflement.
S’il bat encore plus vite (>140), la systole n’est pas encore terminée que la suivante apparait, donc le débit cardiaque (la quantité de sang délivré) diminue et les organes sont mal irrigués.
Le coeur peut devenir irrégulier. On parle d’arythmie.
S’il y a une contraction anormale entre 2 contractions normales, on parle d’extrasystole (“extra” d’une systole).
Elle peut survenir en salves et surtout dégénerer en fibrillation ventriculalre (en cours d’infarctus).
La fibrillation ventriculaire, c’est la contraction anarchique des fibres musculaires (myocarde). La contraction n’est plus efficace . C’est l’équivalent de l’arrêt cardiaque (sauf que le cœur bouge) On parle plutôt d’inefficacité circulatoire.

▷ En savoir +

▷ Voir vidéo ecg de fibrillation ventriculaire

▷ Voir vidéo fibrillation (SDIS 77)

Signes cliniques

Circonstances d’apparition

Elles sont variables.
Si l’origine est bien cardiaque, le déclenchement est le plus souvent brutal.
Citons :

• la personne qui s’écroule brutalement
• le malaise
• une émotion, une violente douleur, la vue du sang…
• la chute avec ou sans fracture (poignet, col fémur)
• la perte de connaissance passagère
• le déclic dans la poitrine avec sensation de cœur qui bat vite
• des ratés du cœur …

Prise du pouls

Sa prise doit être systématique

• Pouls carotidien si inconscience
• Pouls radial si non

◁ Revoir cours mesure de la fréquence cardiaque

▷ Fiche technique : prise du pouls

La mesure peut se faire aussi avec un oxymètre de pouls ou un monitoring cardiaque (scope).

◁ Revoir cours aide médicale (pose électrodes)

Mort subite

Devant témoin, la personne s’écroule.
En s’approchant on confirme que la victime est inconsciente.
Elle ne répond à aucune question.
Elle ne respire plus.
Le pouls carotidien est absent.

▷ Site sur la mort subite (INSERM)

Arrêt cardiaque après une phase de détresse

Les signes sont les mêmes mais précédés de signes de détresse respiratoire, circulatoire ou d’une douleur thoracique ou d’une inconscience.

Accès de Tachycardie (Cœur rapide) alors que la personne ne fait aucun effort

Brutalement, sans circonstances particulières, comme un déclic, le coeur “s’emballe”
Le patient sent les battements de son coeur “qui bat fort et vite”.
Le
pouls est supérieur à 100 /mn voire 120 ou plus.
Au delà de 140, la tachycardie est mal tolérée avec essoufflement, voire malaise.
La fin peut être aussi brutale que le début, c’est pourquoi on parle de “crise de tachycardie”.

Souvent ce n’est pas la première crise.

Ne pas confondre avec une situation de détresse respiratoire ou circulatoire avec tachycardie qui n’a rien à voir avec une maladie du cœur (Asphyxie, hypoxie ou hémorragie) ou tout simplement un gros effort, dans ce cas l’accélération est tout à fait physiologique.

Bradycardie avec malaise

Une personne souvent âgée au cours d’un effort parfois minime présente un malaise.
La prise systématique du pouls montre en permanence un pouls bas inférieur à 45 par mn.
Le malaise peut dans la chute provoquer une fracture du col du fémur ou des poignets.

Pour mémoire, signalons d’autres causes de bradycardie qui ne sont pas rangées dans la catégorie troubles du rythme
Lors d’une détresse grave (asphyxie ou état de choc, par exemple), la bradycardie succède à la phase de tachycardie. Elle traduit l’agonie du malade. Si rien n’est fait le cœur va rapidement s’arrêter et, en général, définitivement malgré les manœuvres habituelles, car le cœur a bien souffert… avant de s’arrêter.
Chez l’enfant en asphyxie, le passage de la tachycardie à la bradycardie puis l’arrêt est rapide.
Mais la bradycardie peut aussi être physiologique comme au repos au lit surtout chez un sportif.

Malaise vagal

Au cours de circonstances très particulières (violente douleur, peur, émotion, vue du sang…) la personne a un “malaise“.
Il perd connaissance ou non pendant un bref instant avec pâleur.
La prise du pouls est souvent retardée et le cœur a repris son rythme normal.
Si le malaise a lieu sous scope (piqure pour anesthésie locale par ex.) au moment où il se sent pas bien, le cœur ralentit fortement voir s’arrête quelques secondes (on parle de pause cardiaque et non pas d’arrêt car le rythme repart aussitôt et la personne se sent mieux)…

▷ Voir cours sur les malaises

▷ Savoir + : Malaise vagal

Extrasystoles

La personne peut ressentir des “trous d’air” “des pauses” “un déclic” dans son coeur.
En prenant le pouls en permanence, on constate un battement en dehors du rythme régulier suivi d’une pause avant la reprise régulière des contractions.
Ces extrasystoles peuvent survenir en salves.
En temps normal, elles ne sont pas inquiétantes.
En présence d’une douleur thoracique, elles peuvent annoncer une fibrillation ventriculaire (inefficacité circulatoire).

Arythmie

Le rythme est totalement irrégulier.
Il s’agit plus d’un phénomène chronique chez une personne âgée dont le cœur est usé (insuffisance cardiaque)
Le cardiologue peut demander d’enregistrer sur 24 h le rythme avec un appareil portable (Holter).
Elle nécessite tentative de régularisation (médicaments et si échec défibrillation sur rendez-vous) et fluidification du sang (anticoagulants).
L’ambulancier transportera plus ce type de patient (pour consultation ou hospitalisation) que les cas précédents.

▷ Voir détails “insuffisance cardiaque ” page suivante

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Bilan circonstanciel

Il est important de savoir si les signes sont survenus :

• brutalement, comme “un déclic”
• progressivement en quelques minutes
• progressivement sur une longue période
• état chronique stable sans aggravation

Il faut essayer de retrouver l’heure du déclenchement
Y-a-t-il un facteur déclenchant : effort, peur, angoisse…?

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.

Cardiaque appareillé ?

• A-t-il une pile sous la peau en dessous de la clavicule ?
  (Il s’agit d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable)

Traitement ?

Prend-t-il des médicaments, notamment des anticoagulants ou aspirine (médicaments fluidisant le sang), des diurétiques, des bêtabloquants (ralentit le rythme cardiaque), des pastilles sous la langue, des sprays, un patch sur la peau… ?

Identité et dossier

Ce n’est pas, bien sûr, la première chose à rechercher et surtout pas avant le bilan vital !
Il est important de prendre la lettre du médecin, les documents (compte rendu d’hospitalisation, examens de laboratoire, radiographies, échographies, ordonnances) en possession du malade.

◁ Revoir cours bilan complémentaire

Causes

Mort subite

Cela peut survenir à tout âge, même chez un jeune sportif.
Survient aussi bien au repos qu’à l’effort.

Un examen médical préalable ne dépiste pas toujours les patients à risque.
Ex: On a tous vu les vidéos de footballeur qui s’écroule sur un stade.

Arrêt d’origine cardiaque

Infarctus du myocarde

– infarctus massif par obstruction d’ une grosse artère coronaire qui est bouchée
– infarctus de petite taille mais qui irrite le circuit électrique du coeur entraînant une fibrillation ventriculaire
Si elle n’est pas traitée imédiatement par défibrillation, il y a décès.

▷ Voir détails page suivante

Troubles du rythme grave

Des “ratés” du rythme cardiaque, même chez un jeune peuvent se terminer brutalement par un arrêt.
Certes c’est exceptionnel mais possible.

Insuffisance cardiaque

A la phase terminale d’une insuffisance cardiaque chronique, le cœur peut devenir totalement inefficace par fibrillation ventriculaire.
Pour prévenir ce risque sur rendez-vous on commence à poser pour certains malades un défibrillateur implantable.

Pouls lent permanent

Si le cœur bat trop lentement, le cerveau n’est plus irrigué, c’est la perte de connaissance ou le malaise. A l’effort le cœur n’accélère pas et la personne fait un malaise.
Ceci est dû à l’usure des “fils électriques” du cœur. A l’hôpital une pile ou pacemaker sera posée.

Arrêt cardiaque après une phase de détresse (non cardiaque)

Les signes sont les mêmes mais précédés de signes de détresse respiratoire, circulatoire ou d’une inconscience.
On meurt tous d’un arrêt du cœur, mais souvent, l’origine est ailleurs que dans le cœur !
Pour mémoire rappelons les causes non cardiaques possibles d’arrêt :
– Arrêt d’origine central (Cerveau)
La commande centrale est coupée brutalement entraînant la mort.
Une rupture imprévisible d’un vaisseau dans le cerveau
Traumatisme grave du crâne ou du rachis cervical …
–
Arrêt d’origine respiratoire
L’absence d’oxygène ou anoxie, quel que soit la cause fait souffrir le cœur.
Celui s’arrête au bout d’un délai variable.
Toutes les causes de détresse respiratoire peuvent entraîner un arrêt cardiaque, plus ou moins rapidement en fonction du degré d’asphyxie et de l’état du malade
–
Arrêt d’origine circulatoire
La diminution du volume du sang par hémorragie massive « désamorce » le cœur au bout d’un délai variable fonction de l’intensité de la perte sanguine.
–
Arrêt d’origine toxique
La prise massive de certains médicaments peut entraîner l’arrêt du cœur, parfois rapidement.

Gestes à faire

Mort subite

Alerter.
Il faut utiliser le plus tôt possible un défibrillateur.
En attendant et à défaut on fera sans attendre un MCE en premier, en attente d’un défibrillateur.
On complétera par une LVA et une ventilation artificielle.
Les gestes de réanimation sont poursuivis jusqu’à l’arrivée des secours spécialisés.

◁ Revoir cours complet : arrêt cardiaque / défibrillation / massage cardiaque

▷ Fiches techniques : MCE / Défibrillation / Ventilation artificielle / Réa cardio-pulmonaire

Arrêt cardiaque

Les mêmes gestes de survie sont pratiqués.
Selon les circonstances, si l’origine n’est pas cardiaque, des gestes complémentaires seront nécessaires comme recherche d’un corps étranger, point de compression, jambes surélevés (hémorragie).

Crise de tachycardie

• Rassurer
• ½ assis
• Oxygéner avec masque à haute concentration et à fort débit
• Alerter
• Attente pour avis du médecin régulateur

Bradycardie

• Rassurer
• Oxygéner avec masque à haute concentration et à fort débit
• Ne pas faire marcher
• Alerter
• Surveillance en attendant les secours médicalisés

Trouver la bonne position est plus délicate et varie en fonction des circonstances :

• ½ assis (conscient en détresse respiratoire ou cardiaque) y compris laryngite, épiglottite (voire penché en avant)
• Allonger (conscient sans antécédents et sans détresse respiratoire)
• Pls (si inconscience) puis à plat dos (pour mce) si l’arrêt du cœur survient.
• Rajouter jambes surélevées si hémorragie massive

Attention à tout instant le cœur peut lâcher, à la moindre rechute du malaise, prendre en continue le pouls carotidien.

Si la détresse est respiratoire et non pas cardiaque, il faut impérativement vérifier qu’il n’y a pas d’obstacle et désobstruer.
L’arrêt cardiaque va suivre rapidement surtout chez l’enfant.

De même si une bradycardie survient chez une personne en état de choc hémorragique , il faut surélever les jambes.
Mais un traumatisé douloureux (fracture non immobilisée) peut faire une bradycardie vagale qui s’arrêtera à l’immobilisation.

Transport d’un cardiaque appareillé

Pace Maker

En cas de malaise et de pouls lent permanent, on installe un appareil sentinelle qui prendra le relais du cœur en cas de soucis.
Il s’agit d’un « fil électrique qui flotte dans une cavité du cœur » relié sous la peau du thorax à un petit appareil électrique.
On parle de ” pile ” ou de ” pace maker”.
Le malade sera régulièrement suivi et le pacemaker contrôlé. Ils sont de plus en plus performants.
Néanmoins un arrêt cardiaque est toujours possible.

Défibrillateur automatique implantable D.A.I.

Depuis quelques années, des malades sont porteurs d’un D.A.I.
Pour certains patients atteints de graves maladies du rythme cardiaque, comme une mort subite correctement réanimée ou une insuffisance cardiaque majeure, on peut implanter dans la poitrine un mini-défibrillateur.

Il ne faut pas confondre défibrillateur implantable et pace maker (pile), même s’il y a dans les 2 cas un boitier sous la peau du thorax.
Il ne s’agit pas non plus d’un défibrillateur externe.
Cet appareil est glissé sous la peau de la poitrine du patient et des électrodes sont en contact avec le cœur.
Ils sont porteurs d’une carte d’avertissement et il y a une cicatrice sur la poitrine avec le boitier au-dessous.

Conduite en cas de délivrance automatique d’un choc électrique

Demander au patient de rester assis ou de s’allonger
Ne pas toucher le malade, à défaut porter des gants isolants et des chaussures à semelles
Avertir le centre 15

Les recommandations sont d’hospitaliser les patients ayant :

une arythmie de plus de 3 mn
suspicion de dysfonctionnement du dispositif
après premier choc après implantation
survenue de plus de 2 chocs délivrés par le DAI dans les dernières 24 h

Examen blanc

Vous êtes Mr X, DEA de la société des ambulances Y.
A la demande du 15, vous vous rendez au domicile d’une jeune femme de 30 ans qui présente un malaise avec “un coeur qui bat fort”.

▷ Voir corrigé

Vous êtes Mr X, DEA de la société des ambulances Y.
A la demande du 15, vous vous rendez sur la voie publique pour une femme de 80 ans qui en faisant son marché est tombée.

▷ Voir corrigé

Résumé