Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique et physiologique

Le coeur est une pompe qui se contracte grâce à son muscle: le myocarde
Ce muscle travaille avec de l’énergie (carburant ): du sucre et de l’oxygène.

Artères coronaires

Le myocarde reçoit son énergie par les artères coronaires.
Ce sont 2 petites artères qui sortent dès le début de l’aorte, puis sillonnent sur la paroi externe du cœur.
De nombreuses branches pénètrent dans le myocarde. Chacune irrigue une partie du cœur.
Elles sont visibles en radiographie par un examen appelé coronarographie.
L’oxygène est ainsi distribué à l’ensemble du muscle cardiaque.
Les cavités cardiaques sont étanches et aucun échange d’oxygène ne peut se faire avec le myocarde à partir de l’intérieur.

◁ Revoir cours anatomie

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Ces artères coronaires peuvent se boucher progressivement ou brutalement.
Et il n’y a aucune possibilité de contourner l’obstacle.

Athérosclérose

L’alimentation comporte du gras (graisses). Il peut s’accumuler dans le corps sous forme de cholestérol.
Il y a le bon et le mauvais cholestérol. (Discutable)
Des personnes sont plus sensibles que d’autres et déposent plus facilement ce gras sous forme de plaques sur toutes les artères du corps.
On parle d’athérosclérose.
De nombreux facteurs favorisent ces dépôts : tabac, mauvaise alimentation, obésité, diabète…

Obstruction progressive

Des dépôts se collent au hasard sur la paroi interne des artères.
Le débit sanguin diminue mais encore suffisant pour un fonctionnement courant du cœur.
Mais lors d’une augmentation de consommation en oxygène (effort… par ex. au démarrage, en pente avec un petit vent contraire) le flux est insuffisant.
Le cœur souffre et devient douloureux. C’est la crise d’angor ou d’angine de poitrine.
Grâce à la prise d’un médicament qui dilate les artères (Trinitrine) tout rentre dans l’ordre. Ces crises se reproduisent à un rythme variable.
Cet avertissement a le mérite (en principe) d’alerter le patient qui consultera un médecin.

Obstruction brutale d’une artère coronaire

Un jour ou l’autre:
– une artère va totalement se boucher,
– ou brutalement un caillot de sang se forme
– ou une plaque d’athérome (de gras) se détache

Ceci se fait spontanément ou après alerte (angor de plus en plus fréquent) ou lors d’un stress intense…

Cette obstruction ou thrombose est à l’origine de l’infarctus du myocarde.

Une zone du muscle cardiaque (plus ou moins grande selon la taille de l’artère bouchée) ne reçoit plus de sang et donc d’oxygène.
Elle se nécrose ou “s’infarcie” comme de la farce d’où le nom. On parle aussi d’ischémie (= manque d’oxygène).
Il faut déboucher rapidement (idéal < 90 mn).

Pour imaginer le scénario: mettre un garrot au bout d’un doigt. Rapidement l’extrémité va bleuir et de devenir douloureuse par manque d’oxygène. Si on enlève le garrot rapidement tout rentre dans l’ordre. Si on tarde à l’enlever , il y aura des séquelles: bout de doigt raide ou au pire il se nécrose.

Dangers d’un infarctus

Lors d’un infarctus, la vie du malade est menacée.

Troubles du rythme

La zone non perfusée est irritable et peur faire ” un court-circuit” électrique.
Il y a risque de fibrillation ventriculaire, cela peut survenir à tout moment.
Brutalement la personne perd connaissance
(mort subite).
Des extrasystoles sur un cœur douloureux sont un signe d’alerte.
Il est donc indispensable d’avoir au plus vite à disposition un défibrillateur
Une alerte au centre 15 est obligatoire et un transport médicalisé s’impose.

◁ Revoir fibrillation ventriculaire

Insuffisance cardiaque

Si la zone détruite est importante, la pompe est défaillante avec insuffisance cardiaque aigue se traduisant par une chute de la pression artérielle (état de choc dit choc cardiogénique ou détresse circulatoire) et engorgement du sang en amont (OAP) si c’est la pompe gauche qui est atteinte.
Donc un collapsus n’a pas toujours comme origine une hémorragie importante.

◁ Revoir cours détresse circulatoire

Séquelles

Si le malade survit et sans désobstruction en urgence, une partie du coeur ne sera plus fonctionnelle avec risque d’insuffisance cardiaque chronique.

Signes cliniques

L’ambulancier comme tout citoyen doit savoir reconnaitre la douleur cardiaque.

Forme typique d’infarctus

La douleur thoracique est très violente et augmente en intensité sur quelques minutes.
C’est un véritable étau qui broye la poitrine, irradiant souvent dans le cou et parfois dans les bras (surtout à gauche).
Le malade est en sueurs, pâle, angoissé avec nausées.
Cette douleur n’a rien à voir avec une petite douleur, type “point de côté”, d’ailleurs le malade montre sa douleur, non pas avec un doigt mais avec la main entière qui se resserre sur la chemise.

Elle survient:
– brutalement chez une personne jamais cardiaque, parfois jeune
– chez un cardiaque ayant déjà eu un infarctus ou des crises douloureuses à l’effort, appelées angine de poitrine et cédant à la succion d’une pastille spéciale (à base de trinitrine).

Forme atypique d’infarctus

Hélas, parfois les signes sont atypiques et orientent par erreur vers d’autres organes

Signes digestifs

Associées à des nausées et une douleur plus épigastrique que thoracique, les signes évoquent, à tort, une maladie de l’estomac (ulcère).

Signes osseux (rhumatologiques)

Douleur de l’épaule gauche

Syndrome de menace

C’est un cardiaque connu qui a des douleurs angineuses (angor) lors d’effort qu’il connait bien.
La douleur s’arrête spontanément ou après la prise d’une pastille ou d’un spray sous la langue.
Aujourd’hui, au choix :
– les douleurs sont plus fréquentes
– elles apparaissent pour un effort minime
– elle ne cède pas à la prise des pastilles (Trinitrine)
Dans ce cas, il faut appliquer la même démarche que celle de l’infarctus.

Mort subite

Brutalement , sans signes précurseurs, la personne s’écroule.
Elle ne respire plus et le pouls carotidien est absent.
Elle survient chez une personne cardiaque ou jamais malade sans aucun antécédents.
Homme ou femme, même chez une personne jeune.

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Prendre les constantes vitales

• Fréquence respiratoire
• Fréquence cardiaque (carotide si inconscient)
• Tension artérielle systolique et diastolique (uniquement si carotide + si non gds sans attendre)

L’utilisation d’un oxymètre aura l’énorme avantage de mesurer en permanence le pouls.

Précision sur la douleur

Mode d’apparition

Dans quel contexte la douleur est apparue ?: effort, malaise…
Il est impératif de connaître et de noter l’heure de début de cette douleur.

Localisation

Zone, irradiations

Sa forme

Serrement comme un étau, une barre…

Son intensité

Elle sera notée en intensité avec l’échelle visuelle analogique.

Recherche de signes de gravité

• Inconscience
• Etat de choc avec tension basse et pouls filant
• Bradycardie (pouls bas) avec pâleur et nausées
• Fréquence cardiaque élevée (tachycardie)
• Salves d’extrasystoles
• Détresse respiratoire
  • Cyanose ?
  • Mousse rosée aux lèvres (OAP)
  • Bruits graillonnants (OAP)

Ne pas négliger d’autres plaintes

Il est indispensable de laisser parler le malade et de l’écouter.
S’il ne parle pas spontanément, on lui demande “Qu’est ce qui ne va pas ? ”
Les signes suivants peuvent avoir pour origine le cœur (par mauvaise perfusion des organes, surtout le cerveau)

• angoisse, peur de mourir
• se sent “pas bien”
• nausée, envie de vomir
• bâillement
• la tête qui tourne, vertiges
• fatigue intense
• troubles de l’équilibre, de la vision
• troubles de l’audition (sifflement)

Reconnaître un cardiaque

• Suivi pour le cœur
• Infarctus précédents
• Douleur thoracique négligée
• Essoufflement récent
• AIT, AVC, artérite…
• Traitement spécifique : aspirine, spray, pastille ou patch de trinitrine…
• Si inconscient, rechercher des médicaments (tube de spray) dans les poches, ou patch sur la poitrine

Facteurs de risque

Rappelons que cela survient chez un malade déjà cardiaque ou qu’il ne le sait pas ou ne veut pas le savoir.
Surtout, il existe des circonstances qui augmentent la probabilité d’avoir cette maladie.
Ce sont les facteurs de risques:
–
alimentation grasse
– obésité
– tabac
– stress
– hypertension artérielle (HTA)
– diabète
– même maladie chez les parents

Gestes à faire

Mort subite

En cas d’arrêt, la réanimation est entreprise immédiatement.

Alerter.
Il faut utiliser le plus tôt possible un défibrillateur.
En attendant et à défaut on fera sans attendre un MCE en premier, en attente du défibrillateur.
On complétera par une LVA et une ventilation artificielle.
La priorité est donné au MCE avant la ventilation artificielle. (Revoir cours)

Les gestes de réanimation sont poursuivis jusqu’à l’arrivée des secours spécialisés.(SMUR).

◁ Revoir cours complet : arrêt cardiaque / défibrillation / massage cardiaque

▷ Fiches techniques : MCE / Défibrillation / Ventilation artificielle / Réa cardio-pulmonaire

Patient douloureux sans détresse

Alerte et transmission

L’ambulancier ne doit pas transporter ce type de malade, même si la situation semble, au premier abord, stable, car à tout instant elle peut se dégrader.
Quelque soit l’état du malade, même sans gravité apparente : c’est-à-dire conscient avec un bon pouls et une bonne tension, il faut avertir le S.A.M.U. afin de dépêcher sur place un S.M.U.R.

Mise en condition

En attendant l’arrivée de l’équipe médicale, le patient est “techniqué”.
– Demande de pas faire d’effort ni de marcher +++
– Position de confort : 1/2 assis
– Oxygénation 9 -15 l/mn
– Rassurer et couvrir

On surveillera le malade en permanence éventuellement si la situation se dégrade en prenant son pouls en permanence.
On interviendra au moindre raté du cœur.

Préparation à l’intervention du SMUR

Si un membre de l’équipe est disponible, non occupé à participer à la réanimation en cours, il peut organiser la préparation de la venue de l’équipe médicale.

• dégager autour du patient
• mettre torse à nu (pour l’ecg) et bras libre (pour la tension ou la perfusion)
• couvrir avec un drap en attendant
• remplir la feuille de transmission en notant les constantes, circonstances, antécédents…
• à domicile, rassembler dossier médical, radiographie, ordonnances
• rassurer le patient et lui expliquer l’attente
• demander à quelqu’un d’attendre le véhicule du SMUR
• si arrivée par hélicoptère, repérer un endroit dégagé et sans fils électriques

Aide à la réanimation médicale

• Aide à la pose du monitoring

◁ revoir autres aides

Suite de la réanimation (Pour info, Savoir +)

Le SAMU hospitalisera le malade directement en unité de soins intensifs de cardiologie (U.S.I.C.).
C’est une véritable course contre la montre qui est enclenchée.
L’idéal serait de déboucher l’artère le plus vite possible (délai <90 m)

Parfois (si le délai est > 90 min) un médicament puissant sera injecté afin de déboucher le caillot de sang qui bouche une petite artère du cœur (artère coronaire).Ceci sera fait dans le véhicule après contrôle ecg (scope et électrocardiogramme) et test sanguin sur place.

A l’hôpital, le malade aura rapidement une radiographie des coronaires (coronarographie).
Cela consiste en l’introduction d’un long tuyau (cathéter) dans l’artère fémorale ou radiale et qui est remonté à contre-courant jusqu’à l’origine de l’aorte puis dans les coronaires. Un produit qui se voit à la radiographie est injecté et un film vidéo est enregistré tout en regardant sur un écran TV en direct.
Si une artère est bouchée, elle est dilatée avec un ballonnet et un ressort (stent) est mis en place dans la zone rétrécie pour la maintenir grande.

Une autre option immédiate ou secondaire est l’intervention de chirurgie thoracique cardiaque. On ouvre le sternum et on greffe un bout de veine entre la zone rétrécie pour faire dérivation comme sur une autoroute où il y a un accident et qu’une déviation est mise en place.
On parle de pontage coronarien, simple ou multiple : double, triple, quadruple…

▷ Vidéo : Malaise cardiaque (Bonjour Docteur, France 5)

Examen blanc

Vous êtes Mr X, DEA de la société des ambulances Y.
Vous êtes appelé au club de sport de la ville pour transporter un homme de 50 ans qui après une partie de tennis a très mal à l’épaule.

▷ Voir corrigé

Résumé