C’est quoi une fibrillation ?

Rappel physiologique

La contraction du cœur est automatique grâce à des circuits électriques internes.
Le coeur reçoit des ordres du cerveau pour accélérer ou freiner.
On peut enregistrer l’activité électrique avec un électrocardiographe et des électrodes.
C’est un Electro Cardio Gramme ou E.C.G.

Comprendre

Lorsque le cœur est malade, il peut “fibriller” (fibrillation ventriculaire ou F.V.), c’est-à-dire se contracter d’une manière anarchique.
Rappelons que le cœur est une pompe constituée de milliers de petits muscles qui se contractent après avoir reçu une décharge électrique.
En principe toutes les fibres musculaires agissent en même temps entraînant une contraction ou systole.
Elles consomment beaucoup d’oxygène en provenance des artères coronaires.
Si elles ne reçoivent plus d’ordre coordonné, elles se contractent à des temps différents et la contraction finale (la systole) ne se fait plus.
C’est pourquoi il faut envoyer une décharge électrique pour envoyer un ordre fort à l’ensemble du cœur.

▷ En savoir +

▷ Voir vidéo ecg de fibrillation ventriculaire

Conséquences

Les fibres du myocarde se contractent sans coordination, la systole n’est plus possible.
Le cœur est inefficace et la circulation sanguine est arrêtée d’où le non “d’inefficacité circulatoire” avec les mêmes signes cliniques que l’arrêt cardiaque sauf  que l’activité électrique du scope est toujours présente sous formes d’oscillations anarchiques.
Si on avait la possibilité de voir le cœur, la contraction régulière est remplacée par des mini contractions à sa surface .La pompe cardiaque n’envoie plus de sang oxygéné dans tout le corps.

▷ Voir vidéo fibrillation (SDIS 77)

3 minutes d’inefficacité circulatoire suffisent pour que des lésions cérébrales apparaissent.
C’est l’anoxie (absence d’oxygène) des cellules nerveuses.
Au delà de la 8 ème min, les dégâts sont irréversibles rendant les chances de survie peu probable.
1 mn de perdue = 10 % de survie en moins d’où une défibrillation précoce si possible avant la 5 ème mn.

Indications

C’est l‘inefficacité circulatoire, principalement par mort subite.

En France, il y a environ 20 000 à 60 000 morts subites par an (soit 10 fois plus que le nombre de morts sur la route).
Cela représente  10 % des décès dont la moitié d’entre eux sont liés à une fibrillation ventriculaire.
L’âge moyen des victimes d’arrêt cardiaque extrahospitalier est d’environ 65 ans, avec une prépondérance masculine (2 fois sur 3) avec des extrêmes à 20/30 ans.
Savoir +:
Selon l’étude REAC (Registre Electronique des Arrêts Cardiaques)
, sur 8000 arrêts, le taux de survie est de 5%.
Lorsque le défibrillateur est utilisé on monte à 30 % de succès.
Hélas l’utilisation dans ce cas d’un défibrillateur est rare (1% à Paris).

L’origine de ces morts subites est:

• infarctus du myocarde chez une personne déjà coronarien ou jamais malade
• troubles du rythme cardiaque (sujet jeune, sport…)
• insuffisance cardiaque

L’arrêt cardiaque qui suit une détresse respiratoire (hypoxie puis anoxie) est peu sensible à la défibrillation et les chances de réanimation sont plus faibles.
C’est la principale cause de décès chez l’enfant. C’est pourquoi dans ce cas le défibrillateur est peu efficace.

Comment reconnaître une fibrillation ?

Si la personne s’écroule sans signes préalables, on parle de mort subite.

Les signes sont :

• Inconscience
  Absence de réponse aux questions et ordres simples
• Absence de respiration
  Absence de mouvement ventilatoire
• Absence de circulation
  Abolition du pouls carotidien.
  (Pour le grand public, sa prise est discutable car il fait perdre du temps et n’est pas toujours fiable)

Mais aucun signe ne peut faire la différence entre un vrai arrêt cardiaque et une fibrillation.
C’est l’analyse médicale de l’électrocardiogramme qui permettrait de faire la différence entre fibrillation et arrêt.
C’est pourquoi les défibrillateurs automatiques et semi-automatiques  dépistent  la fibrillation sans interprétation humaine.

Défibrillateurs

Automatique, semi automatique et manuel

Le défibrillateur est un appareil sur batterie qui permet à l’aide de 2 grosses électrodes appliquées sur la poitrine, d’analyser l’activité du cœur de la victime.
Il délivre un “choc électrique” automatiquement ou en appuyant sur un bouton selon les modèles.

 Défibrillateur Entièrement Automatique (DAE)

ou Défibrillateur Automatique Externe (D.A.E), en anglais automated external defibrillator (A.E.D.)

C’est l’appareil qui décide de délivrer le choc, avec pour seule sécurité des invites vocales à ne plus toucher la victime avant la délivrance automatique du choc.
Il est destiné au public et psychologiquement, il n’y a pas la réticence d’appuyer sur un bouton.
Le décret n° 2007-705 du 4 mai 2007 autorise l’usage du défibrillateur automatisé  à toute personne, même non médecin.

Fonction

Il est capable de :

• analyser l’activité électrique du coeur de la victime
• reconnaître une éventuelle anomalie du fonctionnement électrique du coeur à l’origine
  de l’arrêt cardiaque
• se charger automatiquement
• délivrer (défibrillateur entièrement automatique)

Description

Il est composé de :

• bouton marche
• écran donnant les instructions
• haut-parleur informant sur les actions à réaliser
• prise pour fils et électrodes

Les accessoires :

• mémoire interne enregistrant tracés et actions faites
• électrodes à usage unique, autocollantes avec gel conducteéur (dans un emballage hermétique)

Emplacement

De nombreux lieux publics sont équipés afin de pouvoir réagir au plus vite en cas d’arrêt cardiaque.
Dans les aéroports on rencontre ce genre d’appareil entre les toilettes et les exctincteurs !

Ils sont de plus en plus disponibles comme :

• Les halls d’aéroports et les avions des grandes compagnies aériennes
• Les grands magasins, les centres commerciaux
• Les halls de gares, les trains
• Les lieux de travail.

Mais l’usage en accès libre des défibrillateurs n’est qu’un élément de la chaîne de survie, il vaut mieux être formé pour pouvoir pratiquer efficacement les gestes de premier secours en cas de besoin.

Voie publique: borne d’urgence

Les appareils sont parfois placés dans des armoires vitrées murales repérées par un logo facilement identifiable.
Ces armoires, facilement accessibles, sont proches d’un moyen d’alerte de secours.

Le logo DAE permettant de le repérer est international.
L’ILCOR (International Liaison Committee on Resucitation) a approuvé, en septembre 2008, une signalétique internationale qui devrait aider le public à identifier rapidement leur présence.
 Il y a une application pour votre smartphone (Iphone ou Android) pour localiser un défibrillateur.

▷ Voir discussion forum SOS 112

▷ Voir fiche dae ( grand public, PSC1)

▷ Voir liste défibrillateurs en France

Aéroport de Tokyo

Aéroport de Houston (USA)

Défibrillateur semi automatique (D.S.A.)

Il vous donne des instructions et vous pouvez ensuite appuyer sur le bouton qui déclenche la décharge électrique.
Ainsi on peut s’assurer que personne ne touche la victime avant d’autoriser l’appareil à délivrer le choc électrique.

En résume le D.S.A.:

• Reconnaît la F.V. avec un écran à cristaux liquides
• Autorise lui-même l’autorisation de choquer
• Informe par les hauts parleurs des précautions
• Batterie pour les chocs successifs
• Mémorise les événements
• Bouton on/off et choc

Le Décret n°98-239 du 27 Mars 1998 fixait les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique.
Depuis le 1 er Janvier 2007, il est au programme de la formation des ambulanciers. Espérons que nous le trouverons bientôt dans toutes les ambulances…

Défibrillateur manuel

A l’hôpital et dans les SMUR, il existe souvent sur le chariot d’urgence un scope avec défibrillateur manuel. C’est le médecin qui regarde le tracé électrique et décide d’appuyer sur le bouton.

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Défibrillateur implantable

Pour certains patients atteints de graves maladies du rythme cardiaque, comme une mort subite correctement réanimée ou une insuffisance cardiaque majeure, on peut implanter dans la poitrine un mini-défibrillateur.

Il ne faut pas confondre défibrillateur implantable et pace maker (pile), même s’il y a dans les 2 cas un boitier sous la peau du thorax.
Cet appareil est glissé sous la peau de la poitrine du patient et des éléctrodes sont en contact avec le coeur.
Ils sont porteurs d’une carte d’avertissement et il y a une cicatrice sur la poitrine avec le boitier au dessous.

Conduite en cas de délivrance automatique d’un choc éléctrique

Demander au patient de rester assis ou de s’allonger
Ne pas toucher le malade, à défaut porter des gants isolants et des chaussures à semelles
Avertir le centre 15

Les recommandations sont d’hospitaliser les patients ayant :

une arythmie de plus de 3 mn
suspicion de dysfonctionnement du dispositif
après premier choc après implantation
survenue de plus de 2 chocs délivrés par le DAI dans les dernières 24 h

Nouveau : un défibrillateur externe portable

La société Zoll Medical France commercialise un défibrillateur portable : le Life Vest 4000.
Il s’agit d’un harnais avec 4 électrodes fixées au niveau de la ceinture qui permet de surveiller l’ecg voire à distance via Bluetooth.
2 larges électrodes dorsales et une au niveau de la ceinture sont prêtes pour le choc.En cas de fibrillation ventriculaire, une alarme retentit. En l’absence de réponse, il y a éjection de gel sur les palettes puis délivrance du choc.

Equipement et accessoires

• Bouton arrêt/marche
• Ecran d’instructions à cristaux liquides ou scope avec ou sans enregistrement ecg papier
• Bouton de délivrance du choc pour le modèle semi-automatique
• Haut-parleur délivrant les messages d’instructions
• Sorties pour les câbles des électrodes
• Mémoire flash pour la sauvegarde des données
• Batterie rechargeable ou non
• Câbles reliant électrodes au DSA
• Electrodes de défibrillation autocollantes

Les électrodes sont à usage unique, dans un paquet scellé, non plié, avec une date de péromption conforme.

Entretien

Ce n’est pas lorsqu’on a besoin de s’en servir, qu’il faut regarder le mode d’emploi puis de constater qu’il n’est pas en état de marche !
Il est régulièrement autotester, sans oublier de contrôler la bonne charge des batteries.
Après utilisation, les données en mémoire seront sauvegardées et transmises au SMUR ou au service hospitalier
L’appareil sera nettoyé et les électrodes (à usage unique) seront réapprovisionnées.
Attention le code de santé publique (Art R5211-5/R5212-25 ) fait obligation de maintenance.

▷Bonus , photos défibrillateurs à travers le monde

Mode d’emploi

L’ambulancier formé est habilité à utiliser DAE ou DSA.
Il faut  assurer la sécurité de la victime, de l’équipe et des témoins.

Rappel : La chaine de survie

• Alerte précoce au centre 15
• Mise en route immédiate de la réanimation  cardio-respiratoire (R.C.P.)
• Défibrillation la plus précoce, si possible avant la 5 ème minute
• Relais par les spécialistes de l’urgence (SMUR)

Avant

Si l’appareil n’est hélas pas à disposition immédiate, on pratique en attendant la réanimation cardiorespiratoire classique.
Par contre s’il est disponible on recommande depuis 2010 son utilisation immédiate sans MCE préalable.
Il faudra interrompre le moins longtemps possible le MC.E. pendant la défibrillation.
2 mn de MCE avant le choc sont recommandés surtout pour les prises en charge tardives, après donc plus de 5 mn sans réanimation.
Certains préconisent 200 MCE avant le choc. (?). D’autres dès qu’il est disponible.
Sur les modèles d’avant 2003, il faut plus d’une minute pour le mettre en route d’où dans ce cas le MCE obligatoire avant.

Pose des électrodes

Durant toute cette préparation, si vous êtes 2, la RCP est poursuivie jusqu’à la délivrance du choc.
Il faut installer le défibrillateur près de la victime, puis mettre en marche l’appareil et écouter les consignes de l’appareil
Le thorax est dégagé.

Le cœur doit se trouver sur le passage du courant.

Plusieurs accessoires sont joints au dae dont :

• une paire de ciseaux, pour couper les vêtements et dénuder la poitrine de la victime
• des compresses ou du papier absorbant, pour sécher la peau de la poitrine de la victime si elle est mouillée ou humide
• une paire d’électrodes prégélifiés autocollantes avec cables intégrés le tout dans un emballage hermétique

La peau est essuyée pour avoir un contact sec.
Le mieux est d’utiliser des électrodes autocollantes.

Elles sont sorties de leur emballage,  et on enlève la protection.On les colle fermement (éviter les bulles).
On positionne les électrodes, le plus simple est :

• une électrode sous l’épaule droite
• l’autre 5 cm sous l’aisselle gauche
• distance minimale de 10 cm entre les 2 éléctrodes

On peut aussi surtout chez une personne très forte (obèse), placer une électrode dans le dos et l’autre au milieu du thorax.

• Il ne doit pas avoir à proximité des produits explosifs.
• On retirera les timbres cutanés médicamenteux.
• Il faut faire attention aux surfaces métalliques et conductrices.

A l’hôpital, on utilise un défibrillateur manuel avec des grosses électrodes tartinées de pate ou des électrodes à usage unique.

Délivrance ou non du choc électrique

On arrête la réanimation puis il faut appuyer sur le bouton d’analyse de l’appareil.
On demande à tout le monde de s’écarter.
Si l’appareil confirme, on fait la défibrillation.
La victime peut avoir un soubresaut.

Après

On reprend immédiatement le M.C.E. pendant 2 mn.
Pour les professionnels, on vérifie le pouls carotidien à la fin de la 2 ème mn.
Si le choc a été efficace, le pouls réapparaît ainsi que la respiration.
S’il n’y a toujours rien on peut renouveler 2 autres fois le choc.
En cas d’échec, on poursuit la réanimation cardio-respiratoire en attendant les secours qui ont été prévenu dès le départ.

Les données sont transmises:

• oralement au médecin urgentiste qui prendra le relais
• par écrit avec un rapport d’intervention
• par informatique avec la sauvegarde de la carte mémoire

Situations particulières

• Timbres autocollants médicamenteux
  Si la personne a un timbre sur la peau, il faut le retirer et essuyer la zone.
  En effet il y a un faible risque de brûlure.
• Dans l’ambulance
  Couper le moteur, ne pas toucher la victime, ni le brancard
• Stimulateur cardiaque
  Si la personne est porteuse d’un pace-maker reconnaissable avec son boîtier dur sous la peau en dessous de la clavicule (Il y a une cicatrice), il faut poser l’électrode à distance (1 cm sous la bosse perçue).
• Chambre implantable
  Le boitier ou “port a kat” est plus petit. Les mêmes précautions sont prises.
• Défibrillation en milieu humide
  L’eau transmet l’électricité, il faut donc s’installer sur une surface sèche ou chaussure très isolante .La poitrine sera nettoyer.
  Néamoins pour les recommadations officielles, ‘efficacité d’un choc électrique sur une victime allongée sur un sol mouillé est diminuée, mais il n’existe pas de risque réel pour le sauveteur.
• Surface métallique
  Il faut retirer la victime de cette zone comme un sol fait de plaques métalliques.
  L’efficacité d’un choc électrique sur une victime allongée sur une surface en métal est très diminuée. Il n’existe pas de risque réel pour le sauveteur.
• Dans l’ambulance
  Le choc est possible mais à l’arrêt sinon il y a perturbation de l’analyse.
• Au cours de l’analyse ou du choc, le DAE détecte un mouvement
  Vérifier les signes de vie, ne pas toucher la victime au cours de l’analyse ou lors de la délivrance du choc par le DAE.
• Après avoir collé et connecté les électrodes au DAE, l’appareil demande toujours de les connecter :
  Vérifier si les électrodes sont bien collées et si le câble des électrodes est correctement connecté au DAE, ou que la date de péremption des électrodes ne soit pas dépassée. Dans ce dernier cas, utiliser la seconde paire d’électrodes.

Entretien de l’appareil

L’appareil fait des autotests périodiquement.
La batterie de l’appareil doit être vérifié car l’appareil est toujours en mode veille.
La date est contrôlée.
Electrodes en place, sachet hermétique et non plié

Après usage

Nettoyer l’appareil selon les règles d’hygiène
Vérifier son bon fonctionnement
Remplacer les accessoires utilisés comme les électrodes

Enfant

La hiérarchie des gestes de secours est différente car l’origine de l’arrêt circulatoire est rarement cardiaque mais plutôt respiratoire (anoxique) ou accidentelle.
Son intêret est plus limité.

Il n’est jamais utilisé chez un nourrisson <1 an.

Le défibrillateur automatisé externe et les accessoires enfants

La DAE chez l’enfant doit être réalisée avec des appareils adaptés (électrodes enfant, commande enfant…)
Cependant, dans un but de sauvetage, si le sauveteur se trouve en présence d’un enfant en arrêt cardiaque et qu’il a en sa possession seulement un DAE « adulte », il pourra l’utiliser.

Utilisation du DAE

Dans tous les cas, avant de mettre en oeuvre le DAE, le sauveteur réalisera 5 cycles de RCP.
La conduite à tenir est ensuite identique à celle de l’adulte.
La position des électrodes collées sur la poitrine de l’enfant doit être conforme aux schémas du fabriquant. Toutefois, chez le petit enfant ou si l’on utilise des électrodes adultes, le sauveteur placera une électrode en avant au milieu du thorax et l’autre au milieu du dos.