Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique

Le cœur est composé de 2 pompes:
– la partie droite
– la partie gauche

Le côté droit ramène le sang et le chasse vers les poumons.
Le gauche le prend des poumons et le distribue partout.
De plus chaque partie est composée de 2 cavités: oreillette et ventricule.
Les petites cavités (oreillettes) récupèrent le sang.
Les grandes cavités (ventricules) expulsent le sang.
Entre chaque cavité, il y a des valves qui s’ouvrent et se ferment à chaque contraction du coeur.

Pour comprendre le mécanisme de l’œdème aigu du poumon, il faut revoir le circuit de la petite circulation:
La partie droite du cœur pousse le sang dans les poumons et la partie gauche le récupère.

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

Le but final est d’envoyer les éléments nutritifs nécessaires au corps.
La contraction ou systole du ventricule gauche éjecte sous pression le sang dans l’aorte puis à toutes les artères.
Le cœur ramène aussi par le ventricule droit le sang veineux contenant plasma (donc eau) et les déchets.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Le cœur gauche travaille plus que le cœur droit et donc fatigue plus vite. I.V.G (Insuffisance Ventriculaire Gauche mais aussi Interruption Volontaire de Grossesse).
Il peut vieillir prématurément à la suite d’une maladie (infarctus, alcoolisme, valve détruite, virus…)
Si non c’est l’âge donc la vieillesse qui rend le cœur insuffisant.

Savoir + :
L’usure du coeur se manifestera par une moins bonne performance d’abord à l’effort puis au repos (essoufflement).
Le sang veineux aura du mal à revenir au coeur. L’eau va s’accumuler dans les jambes (œdèmes).
Le médecin confirmera l’Insuffisance Cardiaque ou I.C.
par une échographie du coeur et un test sanguin.
Une arythmie (coeur irrégulier) peut survenir.
Le traitement utilisera des médicaments qui renforcent la contractilité du cœur ou diminuent son travail ainsi que des produits diminuant la quantité d’eau du corps (diurétiques qui augmentent l’élimination urinaire) associé à un régime sans sel.
Si l’insuffisance cardiaque survient précocement, une greffe du cœur est à envisager ainsi que la pause d’un défibrillateur implantable vu le risque de mort subite.

Œdème Aigüe du Poumon ou O.A.P. (Savoir +)

Le ventricule gauche est plus insuffisant que le droit. Le sang continue d’arriver mais à du mal à partir. Il peut alors s’engorger dans les poumons.
En présence d’une décompensation aigue (écart de régime, arythmie, insuffisance du traitement) la pression monte dans les capillaires pulmonaires et le plasma du sang filtre dans les alvéoles réalisant une détresse respiratoire avec encombrement voire remontée de mousse rosée (plasma aéré par l’air) jusqu’aux lèvres.
A noter qu’exceptionnellement l’OAP peut survenir par un autre mécanisme comme la destruction du filtre alvéolaire : grippe, noyade, incendie…. (donc rien à voir avec le coeur).

Signes cliniques

Détresse respiratoire

La personne est gênée pour respirer et à la sensation d’étouffer.
Selon le degré de l’insuffisance respiratoire aigüe, on constate :

• Respiration rapide et superficielle
• Sueurs
• Cyanose
• Tirage respiratoire, les muscles du haut de son thorax et de son cou se contractent
• Battement des ailes du nez
• Refus de s’allonger
• Cherche à rester en position assise, ce qui rend moins pénible la respiration
• Confuse, somnolente, anxieuse ou agitée

Elle parle en s’arrétant souvent pour respirer.
Elle peut être encombrée avec des râles graillonnants traduisant la présence de liquide dans les poumons.(Voies aériennes inférieures).
Des quintes de toux sont possibles.
De la mousse rosée peut sortir par la bouche.

Détresse circulatoire associée (Savoir +)

Exceptionnellement une détresse circulatoire d’origine cardiaque peut parfaitement s’associer à une détresse respiratoire.
Il s’agit d’un infarctus massif avec
violente douleur thoracique + état de choc (Tension basse) (appelé choc cardiogénique) et O.A.P.

Essoufflement

Appelé dyspnée, la personne a une respiration rapide.
Elle est consciente et surtout elle parle peu car après elle doit reprendre son souffle.
Il s’agit souvent d’une personne âgée sous traitement cardiaque avec parfois des jambes gonflées.
Mais il n’y a pas de signes de gravité : ni cyanose, ni encombrement, ni agitation et pas ou peu de sueurs.

Arythmie

Le pouls est irrégulier, souvent rapide.

Bilan normal

Le plus souvent, transporté pour diverses raisons un cardiaque (consultation, examen…) ne pose aucun problème.
Le bilan de départ
est normal ou stable d’après la famille ou le patient.
Néanmoins, il est toujours possible que pendant le transport la situation se dégrade.

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Prise des constantes

Même devant un bilan normal, on prendra toutes les constantes vitales :

• fréquence cardiaque
• tension artérielle systolique et diastolique
• fréquence respiratoire (souvent oubliée, à tort)
• Saturation en oxygène
• Température

La fréquence respiratoire normale est entre 12 et 20 par mn
La saturation en oxygène est supérieure à 95 % (toujours à mesurer avant l’oxygénothérapie)

▷ Voir fiche technique (Mesure fréquence respiratoire)

▷ Voir fiche technique (Mesure SpO2)

Recherche des signes de gravité

• angoisse, peur de mourir
• se sent “pas bien”
• somnolence
• nausée, envie de vomir
• bâillement
• la tête qui tourne, vertiges
• fatigue intense
• troubles de l’équilibre, de la vision
• troubles de l’audition (sifflement)
• la personne s’agite ou est de plus en plus confuse
• la cyanose apparait ainsi que des sueurs
• la personne est encombrée
• Sa02 <90 %
• le cœur bat vite
• épuisement respiratoire: disparition de la toux, du tirage, de l’encombrement
• a du mal à parler

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.

Cardiaque ?

– A-t-il une pile sous la peau en dessous de la clavicule ?
(Il s’agit d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable)
– oedèmes membres inférieurs

Traitement ?

Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang), des diurétiques
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple).

▷ Voir cours diabète

Se dit cardiaque

De nombreux noms sont évoqués par le malade qui parfois peuvent égarer comme “asthme cardiaque”

Identité et dossier

Ce n’est pas, bien sur, la première chose à rechercher et surtout pas avant le bilan vital !
Il est important de prendre la lettre du médecin, les documents (compte rendu d’hospitalisation, examens de laboratoire, radiographies, échographies, ordonnances) en possession du malade.

Causes

Il est extrêmement difficile de trouver la vraie origine d’une détresse respiratoire.
La frontière entre insuffisance respiratoire chronique et insuffisance cardiaque n’est pas évidente.
Le patient ou la famille peut parler de “bronchite chronique”, “d’asthme cardiaque”.
La différence entre un OAP et une décompensation respiratoire d’un bronchiteux chronique n’est pas simple.
De toute façon pour l’ambulancier, ce n’est pas important puisque l’attitude sera la même.

Gestes à faire

Détresse respiratoire

• Alerter
• ½ assis
• Oxygéner avec masque à haute concentration et à fort débit
• Surveillance en attendant les secours médicalisés

En l’absence de détresse

Un cardiaque sera transporté ½ assis.
Il faut rassurer, réchauffer surtout qu’une personne âgée a froid.
L’oxygène sera administré si le patient le réclame.
L’idéal est d’avoir le feu vert d’un médecin, avec une ordonnance pour “transport en ambulance avec prescription d’oxygène”
Sauf si le patient a l’habitude de marcher, il sera brancardé jusque dans l’ambulance en respectant l’horizontalité du brancard le plus possible
En aucun cas il ne descendra les marches de son appartement à pied !
Tout effort est néfaste.

◁ Revoir installation

Pendant le transport

L’ambulancier exercera une surveillance visuelle constante avec prise des constantes : TA, pouls, fréquence respiratoire, saturation
La moindre palpitation ou sensation de raté du cœur doit mettre en alerte, car le risque d’arrêt cardiaque brutal est toujours possible.
Il faudra rassurer en permanence ce malade angoissé, en évitant toute précipitation dans le transport, sans à coup, c’est-à-dire sans accélération ni décélération brutale, ni bruit par un klaxon intempestif.
La cellule sanitaire sera bien chauffée.
Il faut éviter les mobilisations brutales comme l’inclinaison du brancard au déchargement.

Cas particuliers (Savoir +)

OAP

Poussée aigue d’Insuffisance cardiaque

Hormis les cas dramatiques d’I.C. survenant en quelques minutes (infarctus) à quelques jours (virus), il s’agit d’une maladie chronique soignée par le médecin avec bilan régulier: tension, ecg, prise de sang, échocardiographie du cœur…
La pompe est stabilisée en utilisant des médicaments notamment des diurétiques qui font perdre de l’eau du corps dont aussi du plasma. Un régime sans sel (qui retient l’eau) est aussi prescrit (de moins en moins).
A certaines occasions (écart de régime par ex.) la quantité d’eau dans le plasma augmente et tout déborde avec O.A.P.

Signes

Le malade respire mal. La respiration est rapide (Tachypnée) et superficielle.
Il est fatigué et s’épuise vite.
Il est souvent encombré et parfois de la mousse rosée (aérée, mini bulles d’air) peut sortir par la bouche avec un bruit de gargouillement.
Mais cette forme typique se rencontre de moins en moins car le patient a un traitement qui atténue la poussée aigue.
C’est pourquoi, on rencontre de plus en plus un tableau batard de détresse respiratoire avec encombrement avec tous les stades de gravité.
Il est souvent difficile de faire la part entre une origine respiratoire (bronchite chronique, infection respiratoire) et cardiaque.
Souvent pour compliquer les choses on parle “d’asthme cardiaque” ce qui ne veut pas dire grand chose, sauf que la détresse ressemble à un asthme….
S’agissant d’une détresse où il n’est pas question, sauf cas “historique” de mettre, pour l’ambulancier, un nom d’O.A.P., il est plus important de faire un bilan vital et de rassembler tous les antécédents du malade et son traitement surtout chez une personne âgée qui a des pertes de mémoire…

Conduite à tenir

Elle est classique : bilan,
½ assis, oxygénation, alerte et avis au centre 15 pour transport ou non.

Greffe cardiaque

Le cœur véritable” pompe cardiaque” peut s’user prématurément, parfois en peu de temps.
Une insuffisance cardiaque dramatique et irréversible survient.
La survie du malade est alors de courte durée.
Le cardiologue peut alors proposer une transplantation cardiaque ou “greffe du cœur”.
Le malade est mis sur une liste d’attente.
Sur une personne en coma dépassé (c’est à dire que son cerveau est mort mais son cœur bat encore, la ventilation est artificielle) une équipe chirurgicale prélève le cœur.

◁ Revoir coma dépassé (M2)

▷ Voir détails loi sur les prélèvements d’organes (M5)

Rôle de l’ambulancier

Avant la greffe

Si l’état du malade le permet il quitte l’hôpital et doit pouvoir être joint rapidement.
Il doit se rendre à l’hôpital universitaire (C.H.U.) le plus rapidement possible.
L’ambulancier peut participer à cette véritable course contre la montre.
Le malade est transporté demi-assis sous oxygène et les mêmes précautions sont prises comme tout cardiaque.

Transport du greffon

Le cœur prélevé est transporté sur de longues distances par avion, hélicoptère, voiture et ambulance. Il est stocké dans un récipient isotherme et accompagné.

Transport d’un patient porteur d’une greffe cardiaque

On le transporte comme tout cardiaque.
Il prend un traitement anti rejet. Il est immunodéprimé.
Il faut donc prendre toutes précautions d’hygiène
.

Examen blanc

Vous êtes Monsieur Pierre des ambulance les Iris.
On vous demande de transporter une personne agée de 80 ans, cardiaque en décompensation d’un long séjour vers un service de pneumologie.

▷ Voir corrigé

Résumé