Malaise et perte de connaissance
La plupart des appels sur la voie publique concerne des “malaises”.
Sous ce terme le témoin désigne une situation variable de la simple sensation bizarre à la mort subite.
Pourquoi classer ces symtomes dans les maladies neurologiques ? Parce qu’il y a un trouble de la conscience.
Mais la cause est variable: neurologique, cardiaque, psychiatrique… ! On aurait donc pu aussi bien la classer dans le chapitre maladies cardiaques…
La victime est consciente, ne se sent pas bien et présente des signes inhabituels
Comprendre
“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.
Rappel anatomique
Sous le crâne il y a le cerveau (encéphale).
Rappel physiologique
Le cerveau est le siège de l’information, de la coordination du corps, de la conscience.
- commande d’une manière consciente (volontaire) ou involontaire.
- maintient le tonus des muscles.
- informe des douleurs, de la vision, de l’audition
Le cœur bat tout seul mais il peut s’accélérer (et surtout ralentir) grâce à un nerf (vagal) en provenance du cerveau.
Pour fonctionner correctement le cerveau a besoin d’énergie, c’est à dire d’oxygène et de sucre.
Il faut qu’il soit bien perfusé en sang.
Les détresses
Les 3 fonctions ont un rôle essentiel dans le maintien de la vie:
- la fonction neurologique
- la fonction respiratoire
- la fonction cardio-circulatoire
On parle de fonctions vitales (vitale= “vie”tal) et en cas de défaillance grave de détresses vitales.
Les 3 fonctions vitales sont liées, si l’une est défaillante, elle retentit sur les autres.
Une détresse neurologique avec inconscience risque d’obstruer les voies aériennes à l’origine d’un manque d’oxygène voire d’un arrêt circulatoire.
Une détresse respiratoire
par chute du taux d’oxygène et l’accumulation de gaz carbonique risque d’entrainer une inconscience.
Une détresse circulatoire
peut diminuer l’irrigation du cerveau donc inconscience…
Physiopathologie (Définitions)
La définition officielle de secourisme est :
“La victime ressent une sensation pénible traduisant un trouble du fonctionnement de l’organisme, sans pouvoir en identifier obligatoirement l’origine. Cette sensation, parfois répétitive, peut être fugace ou durable et/ou de survenue brutale ou progressive.”
Le “malaise” est un terme vague qui pour le grand public correspond en fait à beaucoup de choses.
Pour le médecin lors d’un malaise il n’y a pas de perte de contact avec la personne “évanouie”.
Syncope ou Perte de connaissance brève
Perte de connaissance brutale “à l’emporte pièce”.
Perte de connaissance brève (<5mn) à début brusque accompagnée ou non d’une perte de tonus postural avec un retour spontané à un état de conscience normale.
Le malade donc “s’effondre” et il n’a plus de contact avec le monde extérieur puis reprend ses esprits.
Il y a risque de traumatisme car chute.
C’est la vrai syncope ou perte de connaissance (P.C.) brève.
Attention
- Ne pas confondre PC brève (cause inconnue, vagal ou cardiologique)
- avec PC prolongée ou inconscience ou coma (voir pages inconscience et AVC) d’origine plutôt neurologique
Malaise
Presque identique mais il n’y a pas de perte de connaissance.
Le patient ne perd pas contact avec le monde extérieur.
Il est ” mal à l’aise “.
Ex. : le malaise hypoglycémique, malaise vagal
Lipothymie
Sensation d’évanouissement imminent avec sudation, pâleur, vue trouble, sifflement dans les oreilles, jambes molles… mais ça ne va pas plus loin.
Crise d’épilepsie
Il y a perte de connaissance mais avec d’autres signes : mouvement cloniques, perte d’urine, morsure de la langue…
Hystérie
Le malade fait semblant.
Signes cliniques
Bilan vital
La plupart du temps on arrive après le malaise.
On vérifiera immédiatement les constantes vitales notamment le pouls puis la tension.
Par exemple :
Une syncope à l’effort chez une personne âgée nécessite la prise du pouls. La cause peut être une bradycardie extrême (pouls lent).
Prise du pouls
Sa prise doit être systématique
- Pouls carotidien si inconscience
- Pouls radial si non
◁ Revoir cours mesure de la fréquence cardiaque
▷ Fiche technique : prise du pouls
Bilan complet
Vérifier l’absence de signes neurologiques
- Paralysie (hémiplégie) ou faiblesse
- Paralysie faciale
- Perte de la vision
- Changement de caractère (irritable)
- Agitation
- Convulsions
- Troubles de la parole (Aphasie)
- Maux de tête (Céphalées)
- Perte de l’équilibre
- Instabilité de la marche
Vérifier l’absence de traumatisme secondaire
- Plaie du cuir chevelu
- Fracture du poignet
- Fracture du col du fémur
Eliminer une crise d’épilepsie
- Morsure de langue
- Mouvements anormaux (témoins)
- Etat post-critique
- Perte des urines
Signes cutanés
- Pâleur
- Sueurs
- Extrémités froides ou chaudes
Signes respiratoires
- Difficultés respiratoires : fréquence augmentée, diminuée
- Ne veut pas s’allonger, “soif ” d’air
- Ne peut plus parler (obstruction)
Signes cardiaques
- Douleur serrant la poitrine
- Déclic dans la poitrine
- Pouls rapide, lent
Signes particuliers
- Douleur abdominale
- Règles en cours, retard de règles, pertes
- Sensation de froid, de chaud, de frissons, de faim, de soif
- Douleurs musculaires (myalgies)
- Nausées, vomissements
- Hyperthermie
- Faim
Eléments à rechercher (Bilan)
Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.
Bilan circonstanciel
Il est important de savoir si les signes sont survenus :
- brutalement, comme “un déclic”
- progressivement en quelques minutes
- progressivement sur une longue période
Si l’origine est cardiaque, le déclenchement est le plus souvent brutal.
Il faut essayer de retrouver l’heure du déclenchement
« Depuis combien de temps dure ce malaise ? »
« Avez-vous déjà présenté ce type de malaise ? »
Y-a-t-il un facteur déclenchant ?
Citons :
- une émotion, une violente douleur, la vue du sang…
- la chute avec ou sans fracture (poignet, col fémur)
- la perte de connaissance passagère
- le déclic dans la poitrine avec sensation de cœur qui bat vite
- des ratés du cœur …
- station debout prolongée
- chaleur intense
- sortie brutale du lit la nuit pour aller uriner
- petit déjeuner non pris, il est midi
- erreur dans la prise d’insuline
Antécédents
« Avez-vous été gravement malade ou récemment hospitalisé ? »
Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.
Cardiaque appareillé ?
-
A-t-il une pile sous la peau en dessous de la clavicule ?
(Il s’agit d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable)
Traitement ?
« Prenez-vous des médicaments ? »
- Médicaments pour le cœur : anticoagulants ou aspirine (médicaments fluidisant le sang), des diurétiques, des bêtabloquants (ralentit le rythme cardiaque), des pastilles sous la langue, des sprays, un patch sur la peau… ?
- Médicaments pour le diabète : antidiabétiques oraux, piqure d’insuline
- Médicaments contre l’épilepsie
- Médicaments “pour les nerfs”…
◁ Revoir cours bilan complémentaire
Causes
Elles sont très variables.
Une hospitalisation ou une consultation médicale pour bilan sera nécessaire.
Le mécanisme le plus explicable est l’apport insuffisant en oxygène et/ou sucre du cerveau par manque de débit sanguin.
Hypotension orthostatique
Lors du passage de la position assise à la position debout, la pression sanguine change et l’organisme réduit la taille de ces vaisseaux pour obtenir pratiquement immédiatement une tension correcte.
Pour des raisons multiples, ce mécanisme est retardé (traitement trop fort comme un médicament antihypertenseur, un somnifère, déshydratation, diabète…).
La tension s’effondre avant de revenir à la normale d’où la syncope.
Syncope vagale
Il s’agit d’un réflexe exagéré d’un nerf (le nerf vague d’où le nom) qui ralentit le cœur voir l’arrête (mais quelques battements seulement, c’est pourquoi on ne va pas jusqu’à parler d’arrêt cardiaque !).
L’origine est variable:
- douleur forte
- peur (d’une piqure, du sang…)
- toux, défécation forte, vomissement
Troubles du rythme cardiaque
- Pouls lent révélé à l’effort nécessitant la pose d’un pace maker
- Ratés du cœur avec des pauses (Un enregistrement sur 24 h de l’ecg est nécessaire pour le confirmer , dit un Holter)
- Crise de tachycardie à déclenchement brutal comme un “déclic”
◁ Revoir cours troubles du rythme
Expert
- Une vraie syncope chez une personne jeune peut exceptionnellement se reproduire voire mort subite d’où consultation médicale obligatoire (e.c.g.)
Causes neurologique
- Accident Ischémique Transitoire (A.I.T.)
- Accident Vasculaire Cérébral (A.V.C.)
- Epilepsie
- Sténose de la carotide (rétrécie)
- Réflexe exagéré au niveau du cou en tournant la tête ou en appuyant, col de chemise trop serré
Hypoglycémie
Il peut s’agir du simple “manque de sucre ” de la fin de matinée (absence de petit déjeuner par ex.) avec faim, crampe à l’estomac.
Souvent le terme hypoglycémie est improprement employé faute d’avoir trouvé une autre explication.
Par contre chez un diabétique sous piqure d’insuline, un malaise doit être considéré comme une urgence vitale.
Les circonstances évoquent le diagnostic: diabète désiquilibré, surdosage d’insuline avec ou sans prise de sucre (pas de petit déjeuner).
S’il y a doute avec une hyperglycémie, le fait de donner du sucre en sus ne sera pas dangereux alors que ne pas en donner à une hypoglycémie (sauf inconsciente totale ce qui est rare) est néfaste.
Rappelons que le “coma diabétique” est plus un malaise qu’un vrai coma.
Autres
Elles sont nombreuses. Citons :
- Migraine
- Troubles psychiatriques
- Coup de chaleur
- Déshydratation
Gestes à faire
Principes
Devant un malaise, le sauveteur doit tout mettre en œuvre pour :
- Mettre au repos la victime
- Observer et interroger pour recueillir les informations nécessaires
- Mettre la victime en position d’attente adaptée à son état
- Transmettre ces informations lors de l’alerte afin d’obtenir un avis médical
Position
Mettre la victime au repos, en position allongée ou assise selon l’état de conscience.
- PLS si inconscience
- Si jambes surélevées par les témoins, les maintenir
- Si lipothymie persistante mettre les jambes surélevées (ce qui augmente le débit dans le cerveau)
- Assis si reprise totale de la conscience
- Pas de station debout
- Il faut la rassurer en lui parlant sans énervement et la calmer
Maintenir une bonne ventilation
- Dessérer éventuellement cravate, col de chemise, ceinture et tout ce qui peut gêner les mouvements de la cage thoracique
- Libérer les voies aériennes s’il a des signes d’obstruction
- Oxygéner si besoin
Alerter
Bilan au centre 15 pour avis et feu vert du transport vers les urgences pour bilan ou attente du SMUR.
Un avis médical est indispensable car il est difficile pour un non professionnel de distinguer un malaise sans gravité d’une urgence grave.
Certes des facteurs identifient des malaises bénins comme:
- la fatigue
- le manque de sommeil
- un repas copieux et alcoolisé
- une absence d’alimentation (jeune)
- un stress, une peur
Mais les pièges sont trop nombreux pour que l’ambulancier seul prenne une décision.
Quelques exemples vécus:
– un bâillement = fatigue mais aussi bas débit de la circulation sanguine du cerveau par état de choc
– pâleur, nausée, bradycardie = problème cardiaque mais aussi simple malaise vagal avant un vomissement !
– un malaise : grosse fatigue mais aussi A.I.T. (Accident Ischémique Transitoire) signe avant coureur d’un A.V.C.
Aide à la prise de médicaments
Dans certaines maladies, un traitement particulier doit être pris en cas de malaise. Dans ces cas, le traitement et les doses à prendre sont connus par la victime et ont fait l’objet d’une prescription préalable par son médecin.
Si une victime le demande, ou sur consigne d’un médecin préalablement alerté, il faut aider la personne à prendre ce traitement en respectant les doses prescrites.
De même, si une victime demande spontanément du sucre, lui en donner, de préférence en morceaux.
Couvrir ou rafraichir
Selon la saison et les circonstances et répondre aux besoins de la victime (Elle a froid mais vous vous avez chaud !)
Rassembler le matériel
La situation peut toujours s’aggraver vers une détresse vitale.
Il faut donc avoir rapidement à disposition:
– matériel d’oxygénothérapie
– matériel d’apsiration
– ventilateur de premier secours
– défibrillateur
Mort subite
Alerter.
Il faut utiliser le plus tôt possible un défibrillateur.
En attendant et à défaut on fera sans attendre un MCE en premier, en attente d’un défibrillateur.
On complétera par une LVA et une ventilation artificielle.
Les gestes de réanimation sont poursuivis jusqu’à l’arrivée des secours spécialisés.
◁ Revoir cours complet : arrêt cardiaque / défibrillation / massage cardiaque
▷ Fiches techniques : MCE / Défibrillation / Ventilation artificielle / Réa cardio-pulmonaire
Résumé
Points clefs
- Le mot “malaise” est en général utilisé dans un sens beaucoup plus large que sa vrai définition englobant PC ou non
- Malaise ou équivalent = consultation médicale obligatoire
- Une vraie syncope chez une personne jeune peut se reproduire voire mort subite d’où consultation médicale obligatoire (e.c.g.)
- Toujours prendre les constantes vitales, le pouls en premier
- Bien vérifier l’absence de troubles neurologiques : paralysie, troubles de la parole
- Faire un bilan traumatique : col fémur, poignet, cuir chevelu…
- Ne pas négliger une douleur thoracique, des mâchoires, de l’épaule gauche ou du bras gauche.
- Bien analyser les circonstances
- Toujours un bilan au centre 15
- Bien installer, assis ou pls si inconscient
- Oxygéner si besoin
Répertoire
- Recopier et définir les mots suivants :
- Malaise, syncope, lipothymie, épilepsie, hystérie
- Connaître les abréviations
- PC = Perte de Connaissance
- AIT = Accident Ischémique Transitoire
- AVC = Accident Vasculaire Cérébral
Compétences à acquérir
- Maitriser :
- position correcte en PLS
- bascule de la tête
- gestes de survie
Objectifs
- Savoir :
- reconnaître une inconscience
- distinguer coma avec ou sans pouls carotidien
- bien positionner en fonction du pouls carotidien et de l’état de conscience
- présent et inconscience: PLS
- absent : plat dos
- conscient : 1/2 assis (sauf douleur du dos traumatique)
Fiches technique
Savoir + (Cours niveau DEAmbulancier et +)
- Bilan vital
- Bilan
- Approche du malade
- LVA et chute de langue
- PLS
- Cours aspiration de mucosités
- Détresse neurologique
- Bilan neurologique
- Détresse neurologique
- Maladies neurologiques
- Convulsions
- Accident vasculaire cérébral, AVC
- Bilan cardiaque
- Détresse cardiaque
- Infarctus du myocarde
- Troubles du rythme cardiaque
- Bilan circulatoire
- Détresse circulatoire
- Maladies circulatoires
- Diabète
Conseil
- Le cours à télécharger et les exercices (quiz, test) sont disponibles à la fin du chapitre ou à la page exercices