Comprendre

“L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Rappel anatomique

Le pancréas est situé dans l’abdomen derrière l’estomac.
Il secrète des enzymes très puissants qui se déchargent dans le tube digestif, mais aussi une hormone: l’insuline qui va dans le sang.

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Rappel physiologique

L’insuline est une hormone qui maintient le taux de sucre dans le sang (ou glycémie) constant quelque soit l’alimentation.

Apports alimentaires de sucre

L’alimentation apporte de l’énergie par l’intermédiaire de l’appareil digestif.
Des éléments nutritifs, principalement le sucre, sont indispensables au bon fonctionnement des cellules comme l’oxygène.
Les sécrétions des glandes de l’estomac, du foie et du pancréas ont coupés les aliments en petits éléments.
Ceux-ci passent à travers la paroi du tube digestif pour aller dans les vaisseaux où ils sont dissous dans le plasma.
La circulation sanguine les transporte aux cellules où ils sont utilisés comme carburant (sucre) ou comme matériau (protéines).
Nous avons donc une alimentation irrégulière en sucre (contrairement à l’oxygène qui est apporté en permanence et hélas n’est pas stocké.).
Donc le taux de sucre dans le sang devrait varier en fonction de l’alimentation.
Pour éviter de trop fortes fluctuations, le pancréas sécrète une hormone: l’insuline qui permet de stocker le sucre en excès dans le corps. C’est un peu la clef du frigidaire !
Contrairement à l’apport d’oxygène qui se fait en permanence sans aucun stockage, l’accumulation de sucre dans le corps évite de manger en permanence.
Si le taux de sucre baisse , on prend dans les réserves comme on ouvre un frigidaire.
L’insuline stocke le sucre et évite l’hyperglycémie.
Une autre hormone, le glucagon libère le sucre et évite l’hypoglycémie.

La glycémie

C’est le taux de sucre dans le sang. Une prise de sang en ponctionnant une veine est envoyée au laboratoire.
Elle peut aussi se mesurer au bout du doigt grâce à une microponction (voir plus bas).

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Physiopathologie

Définition

Le diabète est l’accumulation de sucre dans le sang.

Les différents diabètes

Diabète gras ou de type II

Le taux de sucre augmente peu à peu au cours de la vie, encore plus vite chez l’obèse.
Il survient vers 50 ans, voire moins si l’hygiène de vie n’est pas bonne.
Le malade est obligé de suivre, à vie, un régime et/ou de prendre des médicaments par la bouche (dit “per os”).
Les complications sont chroniques et ne concernent pas l’ambulancier (sauf la prévention).

Diabète avec insuline ou de type I

Très tôt, c’est chez l’enfant ou l’adolescent que l’on découvre devant une hyperglycémie ce type de diabète.
S’il n’est pas dépisté, des signes apparaissent comme un amaigrissement, une soif intense, une fatigue et urine beaucoup.
Dans ce cas l’utilisation plusieurs fois par jour d’injections sous la peau (sous -cutanée) d’insuline est indispensable et à vie.
Il existe aussi des pompes à insuline.

Le taux de glycémie peut être instable à l’origine d’un malaise.

Complications

On distingue :

Complications chroniques

Le diabète détruit peu à peu les artères à l’origine de maladies cardiaques, des vaisseaux, des reins et des yeux.:
– artères des coronaires : infarctus
– artères du cerveau: A.V.C.
– artère de la rétine : troubles de la vision puis cécité
– artères des reins : insuffisance rénale chronique
– artères des membres inférieurs: artérite, ischémie, mal perforant, gangrène…

Fond de l’oeil : image de la rétine avec ses vaisseaux

Complications aigues

Si le diabète est déséquilibré ou mal traité le malade peut avoir un malaise s’il manque de sucre (hypoglycémie) ou s’il y a trop de sucre (hyperglycémie).
Mais systématiquement il faudra rechercher une autre cause comme un A.I.T., A.V.C

Signes cliniques

Les urgences chez le diabétique

Si le diabète est déséquilibré ou mal traité le malade peut perdre conscience ou se “sentir pas bien ” s’il:
– manque de sucre (hypoglycémie)
–
trop de sucre (hyperglycémie).

Hypoglycémie

Le manque de sucre comme le manque d’oxygène (hypoxie) font souffrir les cellules surtout celles du cerveau.

Causes

Diabète

Le facteur déclenchant est varié :
– un repas insuffisant en sucre
–
un exercice physique trop consommateur de sucre
–
erreur dans les doses d’insuline
Le sujet est diabétique avec piqûre d’insuline voire insuffisance rénale (hémodialyse)
Le diabétique (type II) sous comprimé est moins sujet à l’hypoglycémie. Le “malaise” peut avoir une autre origine.

Suicide

Une personne qui voudrait se suicider avec de l’insuline à haute dose, risque d’avoir une hypoglycémie majeure qui aura la même conséquence qu’une asphyxie grave, c’est à dire la destruction irréversible des cellules nerveuses du cerveau. La personne tombera dans l’inconscience (coma)

Faux malaise hypoglycémique

Il ne faut pas confondre la banale “hypoglycémie” de 11 h du matin avec crampes à l’estomac et vague malaise et la vraie hypoglycémie du diabétique beaucoup plus intense. Dans ce cas, la recharge immédiate en sucre est une priorité absolue.

Signes

Ils sont très variables:
– simple sensation de “malaise”
–
crampes,sueurs, tremblements sont des signes caractéristiques pas toujours présents
–
sensation de faim
– fatigue intense
–
pâleur
– vision trouble
– saute d’humeur
– étourdissement

Une mention particulière à l’agitation voire avec agressivité dont l’origine est très variable: hypoglycèmie mais aussi ivresse, troubles psychiatriques…

Hyperglycémie

Sans traitement ou insuffisant, le sucre s’accumule.
L’hyperglycémie n’est pas un problème vital d’urgence, contrairement à l’hypoglycémie.
Mais il nécessite un traitement médical rapide.
Les signes cliniques ne sont pas spécifiques.

Acidocétose

La forme ultime de l’hyperglycémie est l’acidocétose appelée improprement “coma acidocétosique” alors qu’il n’y a pas d’inconscience vraie au pire une somnolence.

Les signes sont:
– soif
–
polyurie (grande quantité d’urine expliquant la soif car perte d’eau)
–
nausées, vomissements
–
douleurs abdominales (un piège pouvant évoquer autre chose comme une appendicite)
–
état confus
– respiration ample et rapide (Polypnée et tachypnée)

Il ne faut pas oublier de mesurer la fréquence respiratoire.

Il peut s’agir d’une forme inaugurale chez une personne (en général jeune) qui n’était pas encore connu comme diabétique.

Exemple vécu : jeune homme en grande fatigue depuis quelques temps, pas de recherche de la glycémie dans ces nombreuses consultations, plusieurs diagnostics évoqués.
Finalement arrive aux urgences : le diagnostic est alors évident : épuisé mais conscient ayant très soif (d’ailleurs a une bouteille d’eau avec lui) et ce qu iinterpelle immédiatement c’est une fréquence respiratoire élevée et ample. Une prise de sang confirme immédiatement un diabète de type I inconnu jusque-là.

Doute entre Hypoglycémie ou hyperglycémie

Si le patient ne peut mesurer personnellement sa glycémie au bout du doigt, dans le doute on peut recharger en sucre.
Apporter du sucre supplémentaire à une personne déjà en hyperglycémie, ce n”est pas grave.
Par contre laisser sans sucre une personne en hypoglycémie, c’est dangereux.

Maladies associées

Le diabète favorise la constitution d’urgences neurologiques et cardio-circulatoires et accélère l’usure prématuré des artères (cerveau, œil, coronaires, reins, membres inférieurs).

Artérite

De nombreux facteurs favorisent l’artérite : tabac, mauvaise alimentation, obésité, diabète…
Peu à peu les artères surtout des membres inférieurs se bouchent et délivrent pas suffisamment d’oxygène lors d’un effort.
Il y alors une douleur arrêtant la marche.
Autre possibilité, la formation brutale d’un caillot obstruant une artère. On parle d’ischémie aigue d’un membre.
Rappelons que les artères coronaires se bouchent par le même mécanisme

Elle se manifeste par des douleurs à la marche,
Il se constitue facilement
des escarres notamment à la plante des pieds (appelé mal perforant plantaire) et aux orteils.
Il y a une baisse de la sensibilité des extrémités.

Mal perforant plantaire

Ischémie aigue d’un membre inférieur

Apparition brutale d’une douleur d’un membre (le plus souvent le pied, au pire tout le membre inférieur).
Le pied est froid, cyanosé et les pouls périphériques (pédieux) absent.
Si rien n’est fait, le membre devient marbré puis bleu.
Il faut déboucher au plus vite
le membre sous peine de séquelles motrices ou de gangrène nécessitant amputation.

◁ Revoir maladie des artères

Maladie coronarienne

Le diabète favorise le rétrécissement des artères coronaires.
Les manifestations cliniques sont variables :
–
rien
–
mort subite
–
douleur thoracique à l’effort (angor)
–
infarctus du myocarde

◁ Revoir maladie des coronaires

Accident vasculaire cérébral

Le patient peut être porteur de séquelles d’A.V.C. comme une hémiplégie ou une aphasie.
Devant un malaise, le bilan neurologique recherchera un A.I.T. (accident Ischémique Transitoire) ou la constitution d’un AVC.

◁ Revoir A.VC.

Autres

Le diabète est souvent associé avec :

• Insuffisance cardiaque
• Hypertension artérielle
• Déficience visuelle (voir cécité)
• Insuffisance rénale chronique ( hémodialyse possible)

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L’interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

En présence d’un malaise, l’erreur chez une personne diabétique serait d’évoquer immédiatement une hypoglycémie et d’en rester là.
Il faut au contraire avoir un sens critique et avec un bilan complet et systématique, il faut dépister d’autres urgences comme un A.I.T., un A.V.C, un problème cardiaque…

◁ Revoir cours bilan complémentaire

◁ Revoir cours malaise

Bilan vital

On vérifiera immédiatement les constantes vitales notamment le pouls puis la tension.
Au calme et discrètement il faudra mesurer la fréquence respiratoire et évaluer (subjectivement) l’amplitude respiratoire.
Rappelons qu’un malade angoissé ou simulateur peut respirer vite et fort.
Une fréquence respiratoire élevée (tachypnée) et une amplitude importante (polypnée) aura une grande valeur pour le médecin régulateur.

Bilan complet

On vérifiera l’absence de signes neurologiques (épilepsie, hémiplégie, paralysie faciale, aphasie…), cardiaques (douleur thoracique, pouls lent…).
On sera attentif aux circonstances : défaut d’alimentation… et aux facteurs déclenchants : effort…
La recherche d’un traitement notamment des piqures d’insuline permettra de vérifier si le diabète est équilibré, stable avec une bonne surveillance (mesure régulière de la glycémie).

◁ Revoir cours bilan complémentaire

Mesure de la glycémie

Au bout du doigt

Régulièrement et plusieurs fois par jour, le diabétique apprend à se piquer à l’aide d’un autopiqueur le bout du doigt, pour recueillir une gouttelette de sang qui est déposé sur une bandelette qui change de couleur en fonction du taux de sucre ou au mieux introduit dans un appareil de lecture.
Ce n’est pas un acte réalisable par un ambulancier en France.
En cas de malaise, il est judicieux de demander au patient de vérifier son taux de sucre

Prise de sang

Un bilan biologique comprenant une glycémie et d’autres constantes est régulièrement pratiqué.

Gestes à faire

Urgence

Principes

Devant un malaise, le sauveteur doit tout mettre en œuvre pour :

• Mettre au repos la personne
• Observer et interroger pour recueillir les informations nécessaires
• Mettre la victime en position d’attente adaptée à son état
• Transmettre ces informations lors de l’alerte afin d’obtenir un avis médical

Position

Mettre le patient au repos, en position allongée ou assise selon l’état de conscience.

• PLS si inconscience
• Si jambes surélevées par les témoins, les maintenir
• Si lipothymie persistante mettre les jambes surélevées (ce qui augmente le débit dans le cerveau)
• Assis si reprise totale de la conscience
• Pas de station debout
• Il faut la rassurer en lui parlant sans énervement et la calmer

Maintenir une bonne ventilation

• Desserrer éventuellement cravate, col de chemise, ceinture et tout ce qui peut gêner les mouvements de la cage thoracique
• Libérer les voies aériennes s’il a des signes d’obstruction
• Oxygéner si besoin

Alerter

Bilan au centre 15 pour avis et feu vert du transport vers les urgences pour bilan ou attente du SMUR.
Un avis médical est indispensable car il est difficile pour un non professionnel de distinguer un malaise sans gravité d’une urgence grave.

Certes des facteurs identifient des malaises bénins comme:

• la fatigue
• le manque de sommeil
• un repas copieux et alcoolisé
• une absence d’alimentation (jeune)
• un stress, une peur

Mais les pièges sont trop nombreux pour que l’ambulancier seul prenne une décision.
Quelques exemples :
– un bâillement = fatigue mais aussi bas débit de la circulation sanguine du cerveau par état de choc
– pâleur, nausée, bradycardie = problème cardiaque mais aussi malaise vagal avant un vomissement !
– un malaise : grosse fatigue mais aussi A.I.T. (Accident Ischémique Transitoire) signe avant coureur d’un A.V.C.

Hypoglycémie

Un certain nombre d’éléments vont confirmer l’hypoglycémie d’un diabétique. Mais dans le doute l’apport d’aliments sucrés n’est pas dangereux (sauf inconscience).
Si la personne est suffisamment consciente il faut lui donner du sucre immédiatement, AVANT la SOMNOLENCE, comme 3 morceaux de sucre, un verre de boisson sucré.
Sinon il risque une perte de connaissance, avec obligation de mise en PLS.
Dans ce cas la prise par la bouche de sucre est risquée avec risque de fausse route.
Il faut alerter le centre 15.
Souvent conservé au réfrigérateur l’entourage peut utiliser une ampoule de glucagon à faire en injection sous cutané. Il s’agit d’une hormone hyperglycémiante.

Cas particuliers

– Le diabétique porteur d’une pompe à insuline (sur l’abdomen). Dans ce cas il faut l’arrêter.
–
Le transport secondaire d’un patient porteur d’une pompe à insuline relié à une perfusion: Demander des conseils au SAMU.

Hyperglycémie

Ne rien faire, mais demander à la personne de consulter rapidement un médecin

Transport d’un diabétique avec un pied en mauvais état

Il faudra faire très attention aux membres du malade en évitant tout traumatisme même minime car une ulcération apparaît très vite et sans guérison majeure.
Toute plaie ou escarres seront protégés par un pansement stérile et emballer ensuite dans un pansement ouaté (pas directement sur la plaie bien sûr!)

Rappelons que la “douleur alerte” est souvent absente car insensibilité possible.

Obésité

Certains patients diabétiques de type II ont un excès de poids majeur.
Des précautions spécifiques sont à observer:
– possibilité ou non de marche

– nombre suffisants pour le portage
– brancard robuste et adapté
– passage possible en zone rétrécie (portes, ascenseur)

Résumé