Coma (Inconscience)
L'inconscience ou coma se reconnait par l'absence de réponse aux ordres : ne peut pas parler, ne serre pas la main.
La question suivante est : la personne respire-t-elle ?
Il faut essayer de quantifier la profondeur du coma et de suivre son évolutivité.
La détresse respiratoire est souvent associée à la détresse cérébrale.
Le geste préventif essentiel est la PLS associée à la LVA.
"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.
Le cerveau est composé de 2 lobes.
En son centre, il y a le tronc cérébral ou bulbe qui se prolonge par la moelle épinière.
Il est constitué de milliards de cellules nerveuses ou neurones, reliées entre elles par plus de cent mille milliards de connexions.
Au centre du cerveau, principalement au niveau du tronc cérébral, il y a des zones qui régulent les automatismes sans que notre conscience intervienne:
Cette zone des fonctions vitales organise aussi le sommeil.
Une lésion traumatique, hémorragique, cancéreuse, infectieuse peut détruire des zones du cerveau.
L'apport d'oxygène et d'éléments nutritifs est indispensable au bon fonctionnement des cellules nerveuses.
Une détresse respiratoire ou une hypoglycémie altère les cellules.
Un vaisseau cérébral peut être bouché ou déchité (A.V.C.) détruisant la zone irrigué.
Les cellules nerveuses ne se multiplient pas et ne régénèrent pas ou si peu !
En s’approchant du malade, la première chose que l’on voit, même à distance est son état de conscience: bouge-t-il et parle-t-il ?
Il ne répond à aucune question, à aucun ordre.
L'inconscience est totale et ... durable.
Il ne s'agit pas d'une simple perte de connaissance ou d'un malaise rapidement réversible.
La réactivité est testée :
Pour ne pas oublier:
On constate :
On constate :
La personne respire et son cœur bat.
Mais la perte de connaissance persiste. Il ne s'agit pas d'un simple malaise.
Toute détresse neurologique donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.
Elle fait partie des premiers gestes à pratiquer, y compris chez un traumatisé (en respectant l'axe tête-cou-dos).
C'est un geste préventif.
La bascule de la tête en arrière (hyperextension) dégage le pharynx. C'est le A d'aiway.
Si nécessaire on complétera par une subluxation de la mâchoire, pose d'une canule et aspiration des mucosités .
Le casque sera enlevé pour mieux réaliser la LVA .▷ Voir fiche technique
La tête sera maintenue en position neutre ▷ Voir fiche technique
Si la victime inconsciente est allongée sur le ventre, il est indispensable de la retourner sur le dos pour pratiquer le bilan vital. ▷ Voir fiche technique
Le retournement se pratique à 2.
1 er temps
- l'un , à la tête de la victime il prend à 2 mains la tête (front-occiput) et exerce une légère traction pour maintenir le cou dans l'axe
- l'autre met le membre supérieur opposé le long du corps.
2 ème temps
- le premier suit l'axe du cou au moment de la rotation
- le second saisie hanche et épaule du côté opposé ) lui même et fait basculer le corps vers lui
Un coussin sous l'occiput évite de modifier la flexion-extension du cou.
Si au cours du retournement, on confirme que la victime respire, on peut effectuer un demi-retournement permettant une pls.
C'est le point le plus important.
Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire par:
Il y a même possibilité d'associer plusieurs mécanismes.
Il faudra donc toujours évaluer la respiration et noter:
La respiration est :
En cas d'obstruction par la chute de la langue, il y a en plus :
Si le coma est profond,la respiration est déprimée avec:
Attention
Exceptionnellement:
Cette situation peut se rencontrer:
Si on ne fait rien : coma et asphyxie s’aggravent.
On peut ainsi comprendre qu'à partir d'un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C'est comme une boule de neige en haut d'une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un "cercle vicieux". Tout s'emballe.
Depuis votre arrivée sur les lieux, la personne est toujours inconsciente.
Vous devez évaluer puis noter sur la feuille de transport avant de transmettre au 15
La réactivité est testée :
Cette procédure veut dire: Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif.
E -> Éveil = le patient sait ce qui se passe autour de lui, connaît son nom, le jour de la semaine et peut dire où il se trouve.
Pa -> Parole = le patient parle et répond lorsqu'on lui adresse la parole.
Do -> Douleur = le patient ne réagit pas à la parole, mais réagit à un stimulus douloureux (pincer).
No -> Non-réactif = le patient ne réagit pas à la douleur.
Madame, Monsieur "vous m'entendez ?", "ouvrez les yeux", "serrez ma main"
La stimulation consiste à secouer les épaules, puis sans réactions, une pression du dos de la main sur le sternum.
En aucun cas on ne doit pincer le mamelon.
Pour ne pas oublier:
Madame, Monsieur "quel est votre nom", "quel jour sommes nous ?","où sommes nous?"...
Exemple de fiche de bilan, section conscience:
Ouverture des yeux | Réponse verbale | Réponse motrice |
---|---|---|
□ aucune |
□ aucune |
□ aucune |
□ sur ordre |
□ sur ordre |
□ sur ordre |
□ à la stimulation |
□ à la stimulation |
□ à la stimulation |
□ spontanément |
□ spontanément |
□ spontanément |
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Quelques explications:
Ouverture des yeux
(1) sans réaction, l'ouverture des paupières par le sauveteur est possible. Une résistance fait douter de la réalité de l'inconscience
Réponse motrice
(2) il s'agit d'un mouvement d'enroulement et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
Réponse verbale
(3) A condition que la personne comprenne le Français
(4) Une personne peut volontairement rester muet (mutique)
(5) Incompréhensible: gémissements, grognement
La profondeur se note par la stimulation .
Il est difficile d'estimer la profondeur du coma.
Important
Il existe de nombreuses cotations souvent spécifiques à une maladie particulière ou un traumatisme (Glasgow).
On peut essayer de chiffrer l'intensité de l'inconscience.
Pour l'ambulancier, le plus simple est de distinguer : le coma léger d'un coma profond, mais cette évaluation sera très subjective.
Il est facile de confirmer un coma profond aréactif avec ou sans dépression respiratoire
Un coma réactif ne répondra pas à la voix forte mais bouge un peu à la forte stimulation.
Par contre la frontière entre confusion , somnolence et coma léger est plus difficile à évaluer.
C'est la cotation la plus simple mais très subjective:
Réagit à l'appel de la voix après stimulation. Les réflexes de déglutition et de toux sont conservés.
Aucune réponse à la voix forte, mais bouge à la stimulation forte.
Bien que diminués, les réflexes de sécurité sont conservés.
Les fonctions respiratoires et cardio-circulatoires sont peu altérées.
Ne réagit plus à la forte stimulation , la langue obstrue le pharynx.
Le malade supporte une canule dans la bouche.
Tous les réflexes de défense et de sécurité ont disparu: réflexe de déglutition, réflexe laryngé, réflexe de toux.
Une assistance ventilatoire est parfois nécessaire.
Il n'existe plus aucun réflexe, le pouls et la respiration sont présents mais faiblement.
Une ventilation artificielle est obligatoire.
L'électroencéphalogramme (E.E.G ou enregistrement électrique de l'activité du cerveau) n'est pas plat.
l'E.E.G est plat. Le cerveau est mort. Les fonctions vitales sont maintenues artificiellement.
Il est utilisé essentiellement en traumatologie pour les traumatismes crâniens
C'est une échelle allant de 3 (coma profond ou mort) à 15 (personne parfaitement consciente), et qui s'évalue sur trois critères :
Chaque critère reçoit une note. Le total global est la somme de ces notes.
Ouverture des yeux | Réponse verbale | Réponse motrice | |
---|---|---|---|
1 | 0 | 0 | 0 |
2 | à la douleur | Oui mais incompréhensible | Extension * |
3 | au bruit, à la demande | Oui mais inappropriée | Flexion * |
4 | spontanée | Oui mais confuse | Evitement * |
5 | Normale | Orientée * | |
6 | Aux ordres |
Un score inférieur à 12 est alarmant
* Extension : A la stimulation, il y a une forte rotation interne des membres supérieurs, comme si la personne "accélérait avec la poignet d'une moto". Elle signifie que la personne est décèrébré, en rapport avec une grave lésion du tronc cérébral d'où le non de dé ...ré..cérébré. Attention parfois certaines personnes en coma léger ont spontanément le même signe sans aucun critère de gravité ne soit signalé
* Flexion: A la stimulation, le membre supérieur fléchit lentement et une flexion du tronc. De plus, elle peut être accompagnée d'une extension des extrémités des membres inférieurs. Elle signale, en général, une lésion cérébrale
* Evitement: La personne essaye de chasser la douleur ou votre main.
Plus que la profondeur, l'essentiel est de surveiller en continue le patient afin de vérifier si le coma est stable, ou s'aggrave.
A tout moment son état peut évoluer : amélioration, aggravation ou réveil.
Il faudra donc noter toute modification pendant toute la durée de la surveillance et donc effectuer des examens fréquents.
L'aggravation est parfois rapide, avec apparition en quelques dizaines de minutes d'un coma profond.
▷ Savoir + : voir traumatisme cranien -> hématome extra-dural
Une lésion du cerveau est en général unilatérale à gauche ou à droite.
L'examen neurologique recherche une différence entre le côté droit ou gauche et permet de localiser le côté atteint (le scanner ou l'IRM le confirmera).
On parle de signe de localisation.
Rappelons qu'une lésion à droite donne une paralysie à gauche (même côté pour les pupilles).
Rappelons qu'il ne faut pas pincer les seins, à la rigueur un frottement du dos de la main sur le sternum.
Le mieux est
de prendre les 2 bras et de les laisser tomber sur le thorax. Si un côté est paralysé il tombera plus vite.
(Si le bras évite le nez en tombant, il faut envisager un simulateur).
A la stimulation, la personne peut bouger son bras ou ses bras pour essayer d'enlever votre main.
Une réponse inadaptée est un mouvement d'enroulement et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
L'hémiplégie est la paralysie de la moitié du corps
On évalue : diamètre, symétrie et réactivité à la lumière.
La mydriase est la dilatation d'une pupille même dans un endroit sombre.
Lors d'une paralysie, elle est parfois d'un seul côté contrairement à la mydriase bilatérale de la personne en arrêt cardiaque.(pas du même côté de l'hémiplégie).
Un examen plus approfondie des yeux consiste à vérifier la symétrie de la taille des pupilles et surtout la réactivité à la lumière.
Cet examen n'est réalisable que si les paupières ne sont pas gonflées ou/et un hématome (après un traumatisme de la face).
Attention une personne peut avoir un oeil de verre !
Normalement la pupille est plus ouverte dans l'ombre et plus fermé dans la lumière (comme le diaphragme d'un appareil photographique qui laisse plus ou moins rentrer de la lumière afin que la photo ne soit pas trop noire ou blanche, sur ou sous exposée).
Donc à l'aide d'une lampe, les yeux orientés vers la pénombre, on centre le faisceau de lumière tour à tour sur les pupilles l'une après l'autre.
Si une pupille qui réagit alors que l'autre non, on parle d'asymétrique.
Une personne inconsciente peut avoir des mouvements incoordonnés. Mais contrairement à la classique convulsion ou crise d'épilepsie, il ne se réveille pas.
Qu'il s'agit d'un accident, d'un suicide, ou d'une maladie…il est très utile de connaitre les circonstances.
Il n'est pas rare que la personne inconsciente soit découverte tardivement.
Dans ce cas il faudra être particulièrement attentif à la recherche:
-
hypothermie
- détresse respiratoire
- encombrement pharyngé par fausse route et trouble de la déglutition (voir cercle vicieux)
- escarres
En quelques heures aux zones d'appui (fesses mais aussi face interne des genoux), une zone rouge apparait.
Une deshydratation est recherchée :
-
peau sèche et en la pincant elle garde "le pli".
- langue est sèche aussi
Un interrogatoire simple mais orienté auprès de la famille ou des témoins recherchera les maladies antérieures du malade.
Un moyen pour bien interroger :
C'est à dire convulsion ou crise d'épilepsie, avec un traitement régulier (Gardénal par exemple).
Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang )
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple)
Prend-t-il des médicaments pour les nerfs ? des somnifères ?
L'inconscience a des origines diverses mais pas toujours en rapport avec le cerveau.
Un choc sur la tête peut " paralyser " le cerveau pendant quelques secondes.
C'est le Traumatisme Crânien avec Perte de Connaissance ou le classique "TC+PC".
Si le coma est immédiat et se prolonge les dégâts à l'intérieur du crâne sont importants.
Par contre si le coma survient que secondairement, il s'agit d'un hématome à l'intérieur du crâne qui grossit: il faut opérer d'urgence. (Hématome extra dural).
Le scanner ou l'IRM est un examen pratiqué dans le service de radiologie qui permet de visualiser les dégâts.
◁ Revoir cours traumatisme crânien
La prise dans un but de suicide de "somnifères, tranquillisants ou barbituriques" entraîne après un délai variable, fonction du produit et de la dose ingérée, un coma plus ou moins profond.
Le risque de détresse respiratoire est important.
Une ou plusieurs personnes sont inconscientes dans un contexte particulier (chauffage défectueux, groupe électrogène...)
Il se déclenche quand le sang cesse d'irriguer une partie du cerveau, soit par un caillot de sang qui bouche une petite artère ou un saignement provoqué par la rupture d'une artère souvent favorisée par une hypertension.
Les effets sont variables selon le lieu de de la lésion
Toute cause d'hypoxie endort le cerveau. Si l'asphyxie persiste ou devient totale, en cas de réanimation efficace, selon le délai, il y aura des séquelles plus ou moins importantes.
L'hypoglycémie sévère du diabétique est à l'origine d'une détresse cérébrale aussi grave que l'anoxie.
Tumeur au cerveau, infection (méningite)....
Infection des enveloppes du cerveau (méninges) et du liquide autour appelé Liquide Céphalo-Rachidien ou L.C.R. par des bactéries ou des virus.
Citons comme germes: le méningocoque,le pneumocoque, la listériose...(méningite bactérienne)
Il existe aussi des méningites virales moins graves. Ce sont heureusement les plus fréquentes.
par l'air que l'on respire, notamment les gouttelettes microscopiques émises lors de la toux d'où l'utilité lorsque le diagnostic est fait de faire porter au malade un masque.
En France, les épidémies sont limités à quelques cas de temps en temps.
Les personnes immunodéprimées sont plus sensibles.
- Céphalées (mal de tête),
- Vomissements,
- Photophobie (la lumière fait mal),
- Raideur de la nuque
- Fièvre
- Parfois troubles de la conscience
On pratique un scanner et une ponction lombaire (P.L.) faite avec une longue aiguille entre deux vertèbres lombaires afin d'analyser le LCR.
Le bilan recherche:
- Somnolence voire coma,
- Purpura (plaques violettes "en forme de cartes de géographie "comme des bleues sur le corps),
- Etat de choc signant une septicémie associée.
Des méningites sont mortelles ou laissent des séquelles plus ou moins invalidantes.
Dans certaines méningites foudroyantes par le méningocoque,
Exceptionnellement la méningite est foudroyante (dite "fulminante") avec septicémie et état de choc avec des plaques bleutées sur le ventre
Entre les premiers signes banaux comme une simple infection du nez et de la gorge et l'état de choc et le purpura , il peut s'écouler que quelques heures, d'où le drame surtout si un premier examen médical avait rassuré. .
L'intervention du SMUR est indispensable.
En attendant oxygénation et Il faut marquer au stylo les contours des plaques afin de voir si elles ne s'agrandissent pas.
Elle est parfois mortelle en quelques heures, et sévit par petites épidémies.
Antibiothérapie puissante en intraveineuse
En général, un vent de panique survient dans la commune.
L'ambulancier doit dédramatiser la situation.
La fermeture des écoles et la désinfection de celles-ci ne sont pas obligatoires.
L'usage des antibiotiques est réservé à la famille proche et aux personnes en contact avec le malade.
La désinfection de l'ambulance non obligatoire, est préférable.
On appliquera les mesures
d'hygiène hospitalière classiques.
Pour les collectivités (pensionnat, caserne), il est préférable de ne pas fermer (risque de dispersion des personnes) mais plutôt de faire une surveillance attentive.
Il existe, pour les zones à haut risque des vaccins pour certains microbes.
Il faut traiter ou prévenir toute détresse respiratoire.
Le coma peut se prolonger pendant de nombreuses années.
Un traumatisé peut se réveiller mais avec parfois des séquelles diverses: paralysie, troubles de mémoire…
Après un arrêt cardio-respiratoire, grâce à une réanimation efficace, le cœur peut repartir, mais le cerveau a déjà souffert de l'absence d'oxygène ou anoxie.
En cours d'hospitalisation des complications peuvent survenir : surinfection pulmonaire, escarres. On parle de complications de décubitus (d'alitement)
Le comateux est alité dans un lit antiescarre,
Selon la profondeur du coma, on a :
L'ambulancier est parfois amené à transporter un coma chronique
▷ Voir cours transport secondaire d'un patient appareillé
La réanimation a été efficace.
Le blessé ou le malade a été transporté par le SMUR, intubé et ventilé en réanimation.
Malheureusement le bilan médical montre un coma profond totalement aréactif et surtout sans aucune activité électrique (mesuré par l'électroencephalogramme e.e.g.).
Le cœur bat mais débranché de son ventilateur il ne respire pas.
On parle de mort cérébrale.
En résumé, les circonstances sont :
- traumatisme crânien grave avec coma d'emblée
- A.V.C. accident vasculaire cérébrale par hémorragie (sujet jeune)
- arrêt cardiaque tardivement réanimé avec anoxiecellule ne recevant plus d'oxygène des cellules nerveuses
L'équipe médicale en accord avec la famille peut proposer des prélévements d'organes. (voir greffe cardiaque)
▷ Voir détails loi sur les prélèvements (M5)
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