Maladies et accidents neurologiques
Coma (Inconscience)
- Comprendre
- Signes
- Premiers gestes
- Eléments à rechercher (Bilan)
- Causes
- Gestes à faire
- Coma chronique
- Coma dépassé
- Points clefs
L'inconscience ou coma se reconnait par l'absence de réponse aux ordres : ne peut pas parler, ne serre pas la main.
La question suivante est : la personne respire-t-elle ?
Il faut essayer de quantifier la profondeur du coma et de suivre son évolutivité.
La détresse respiratoire est souvent associée à la détresse cérébrale.
Le geste préventif essentiel est la PLS associée à la LVA.
Comprendre
"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.
Rappel anatomique
Le cerveau est composé de 2 lobes.
En son centre, il y a le tronc cérébral ou bulbe qui se prolonge par la moelle épinière.
Il est constitué de milliards de cellules nerveuses ou neurones, reliées entre elles par plus de cent mille milliards de connexions.
Rappel physiologique
Au centre du cerveau, principalement au niveau du tronc cérébral, il y a des zones qui régulent les automatismes sans que notre conscience intervienne:
- régulation respiratoire
- régulation de la température ...
Cette zone des fonctions vitales organise aussi le sommeil.
Physiopathologie
Une lésion traumatique, hémorragique, cancéreuse, infectieuse peut détruire des zones du cerveau.
L'apport d'oxygène et d'éléments nutritifs est indispensable au bon fonctionnement des cellules nerveuses.
Une détresse respiratoire ou une hypoglycémie altère les cellules.
Un vaisseau cérébral peut être bouché ou déchité (A.V.C.) détruisant la zone irrigué.
Les cellules nerveuses ne se multiplient pas et ne régénèrent pas ou si peu !
Signes cliniques
En s’approchant du malade, la première chose que l’on voit, même à distance est son état de conscience: bouge-t-il et parle-t-il ?
Il ne répond à aucune question, à aucun ordre.
L'inconscience est totale et ... durable.
Il ne s'agit pas d'une simple perte de connaissance ou d'un malaise rapidement réversible.
La réactivité est testée :
- en secouant les épaules et crier :
- "ça va" "vous m'entendez"
- "ouvrez les yeux "
- puis en lui prenant les mains, vous demandez:
- "serrer moi les mains"
Pour ne pas oublier:
- Y : ouverture des Yeux
- V : Réponse Verbale
- M : Réponse Motrice
En premier, éliminer :
Arrêt circulatoire
On constate :
- Inconscience
- Pas de respiration
- Pas de pouls carotidien
Arrêt respiratoire
On constate :
- Inconscience
- Pas de respiration
- Pouls carotidien présent
Confirmer une inconscience durable
La personne respire et son cœur bat.
Mais la perte de connaissance persiste. Il ne s'agit pas d'un simple malaise.
Premiers gestes
Alerter
Toute détresse neurologique donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.
Position latérale de sécurité
Elle fait partie des premiers gestes à pratiquer, y compris chez un traumatisé (en respectant l'axe tête-cou-dos).
C'est un geste préventif.
Liberté des Voies Aériennes (L.V.A.)
La bascule de la tête en arrière (hyperextension) dégage le pharynx. C'est le A d'aiway.
Si nécessaire on complétera par une subluxation de la mâchoire, pose d'une canule et aspiration des mucosités .
Cas particulier du traumatisé crânien
Le casque sera enlevé pour mieux réaliser la LVA .▷ Voir fiche technique
La tête sera maintenue en position neutre ▷ Voir fiche technique
Eléments à rechercher (Bilan)
Au préalable
Si la victime inconsciente est allongée sur le ventre, il est indispensable de la retourner sur le dos pour pratiquer le bilan vital. ▷ Voir fiche technique
Le retournement se pratique à 2.
1 er temps
- l'un , à la tête de la victime il prend à 2 mains la tête (front-occiput) et exerce une légère traction pour maintenir le cou dans l'axe
- l'autre met le membre supérieur opposé le long du corps.
2 ème temps
- le premier suit l'axe du cou au moment de la rotation
- le second saisie hanche et épaule du côté opposé ) lui même et fait basculer le corps vers lui
Un coussin sous l'occiput évite de modifier la flexion-extension du cou.
Si au cours du retournement, on confirme que la victime respire, on peut effectuer un demi-retournement permettant une pls.
Eliminer une détresse respiratoire associée
C'est le point le plus important.
Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire par:
- Obstruction des voies aériennes par:
- chute de la langue
- trouble de la déglutition
- encombrement du pharynx
- fausse route
- Paralysie des centres respiratoires
Il y a même possibilité d'associer plusieurs mécanismes.
Il faudra donc toujours évaluer la respiration et noter:
- fréquence respiratoire
- amplitude respiratoire
- efforts inspiratoires
- bruits
- cyanose? sueurs ?
Asphyxie par obstruction
La respiration est :
- fréquence rapide
- amplitude faible
- cyanose et sueurs possibles
- encombrement
- liquide dans la bouche
En cas d'obstruction par la chute de la langue, il y a en plus :
- ronflement
- un enfoncement du thorax à l'inspiration alors que l'abdomen gonfle. On parle de "balancement thoraco-abdominal"
- la pression à l'intérieur du thorax diminue, toutes les zones molles sont "aspirées" vers l'intérieur, ce qui entraîne un creusement au dessus des clavicules du sternum, et entre les côtes (intercostal).
Paralysie des centres respiratoires
Si le coma est profond,la respiration est déprimée avec:
- fréquence faible
- ampltude faible
- pas de cyanose, ni sueurs
- pas de bruit
Attention
- Il faut se méfier de cette baisse de fréquence, notamment dans les comas par suicide médicamenteux.
- Comme les autres signes de détresse respiratoire sont absents, si on ne prend pas systématiquement la fréquence respiratoire on peut passer à côté.
Cas particuliers
Exceptionnellement:
- fréquence rapide
- amplitude importante
Cette situation peut se rencontrer:
- traumatisme cranien
- simulateur (hystérie)
- coma diabétique (acido-cétosique)
mais il s'agit d'un faux coma, une simple somnolence en général ou un état confusionnel.
Si on ne fait rien : coma et asphyxie s’aggravent.
On peut ainsi comprendre qu'à partir d'un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C'est comme une boule de neige en haut d'une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un "cercle vicieux". Tout s'emballe.
Confirmer le coma
Depuis votre arrivée sur les lieux, la personne est toujours inconsciente.
Vous devez évaluer puis noter sur la feuille de transport avant de transmettre au 15
La réactivité est testée :
- en secouant les épaules et crier :
- "ça va" "vous m'entendez"
- puis en lui prenant les mains, vous demandez:
- "serrer moi les mains"
- "ouvrez les yeux"
Méthode "EPADONO"
Cette procédure veut dire: Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif.
E -> Éveil = le patient sait ce qui se passe autour de lui, connaît son nom, le jour de la semaine et peut dire où il se trouve.
Pa -> Parole = le patient parle et répond lorsqu'on lui adresse la parole.
Do -> Douleur = le patient ne réagit pas à la parole, mais réagit à un stimulus douloureux (pincer).
No -> Non-réactif = le patient ne réagit pas à la douleur.
Evaluation selon le type de stimulation
Madame, Monsieur "vous m'entendez ?", "ouvrez les yeux", "serrez ma main"
La stimulation consiste à secouer les épaules, puis sans réactions, une pression du dos de la main sur le sternum.
En aucun cas on ne doit pincer le mamelon.
Pour ne pas oublier:
- Y : ouverture des Yeux
- V : Réponse Verbale
- M : Réponse Motrice
Ouverture des yeux
- aucune (1)
- sur ordre
- à la stimulation
- spontanée
Réponse motrice
- aucune
- sur ordre
- à la stimulation
- adaptée
- flexion des membres
- inadaptée
- extension des membres (2)
- adaptée
- spontanément
- inadaptée
- adaptée
Réponse verbale
Madame, Monsieur "quel est votre nom", "quel jour sommes nous ?","où sommes nous?"...
- aucune
- sur ordre (3) (4)
- à la stimulation
- spontanément
- incompréhensible (5)
- confuse
- cohérent
Exemple de fiche de bilan, section conscience:
| Ouverture des yeux | Réponse verbale | Réponse motrice |
|---|---|---|
□ aucune |
□ aucune |
□ aucune |
□ sur ordre |
□ sur ordre |
□ sur ordre |
□ à la stimulation |
□ à la stimulation |
□ à la stimulation |
□ spontanément |
□ spontanément |
□ spontanément |
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Quelques explications:
Ouverture des yeux
(1) sans réaction, l'ouverture des paupières par le sauveteur est possible. Une résistance fait douter de la réalité de l'inconscience
Réponse motrice
(2) il s'agit d'un mouvement d'enroulement et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
Réponse verbale
(3) A condition que la personne comprenne le Français
(4) Une personne peut volontairement rester muet (mutique)
(5) Incompréhensible: gémissements, grognement
Cotation de l'intensité de l'inconscience
La profondeur se note par la stimulation .
Il est difficile d'estimer la profondeur du coma.
Important
- Plus que la profondeur, le principal est de surveiller l'évolution du coma.
- Le coma s'aggrave-t-il ou bien y-a-t'il une amélioration ou la situation reste sans changement ?
Il existe de nombreuses cotations souvent spécifiques à une maladie particulière ou un traumatisme (Glasgow).
Cotations par stade de 1 à 5
On peut essayer de chiffrer l'intensité de l'inconscience.
Pour l'ambulancier, le plus simple est de distinguer : le coma léger d'un coma profond, mais cette évaluation sera très subjective.
Il est facile de confirmer un coma profond aréactif avec ou sans dépression respiratoire
Un coma réactif ne répondra pas à la voix forte mais bouge un peu à la forte stimulation.
Par contre la frontière entre confusion , somnolence et coma léger est plus difficile à évaluer.
C'est la cotation la plus simple mais très subjective:
Coma léger ou stade 1
Réagit à l'appel de la voix après stimulation. Les réflexes de déglutition et de toux sont conservés.
Coma réactif ou coma stade 2
Aucune réponse à la voix forte, mais bouge à la stimulation forte.
Bien que diminués, les réflexes de sécurité sont conservés.
Les fonctions respiratoires et cardio-circulatoires sont peu altérées.
Coma profond ou coma stade 3
Ne réagit plus à la forte stimulation , la langue obstrue le pharynx.
Le malade supporte une canule dans la bouche.
Tous les réflexes de défense et de sécurité ont disparu: réflexe de déglutition, réflexe laryngé, réflexe de toux.
Une assistance ventilatoire est parfois nécessaire.
Coma stade 4
Il n'existe plus aucun réflexe, le pouls et la respiration sont présents mais faiblement.
Une ventilation artificielle est obligatoire.
L'électroencéphalogramme (E.E.G ou enregistrement électrique de l'activité du cerveau) n'est pas plat.
Coma dépassé ou mort cérébrale
l'E.E.G est plat. Le cerveau est mort. Les fonctions vitales sont maintenues artificiellement.
Cotation de Glasgow
Il est utilisé essentiellement en traumatologie pour les traumatismes crâniens
C'est une échelle allant de 3 (coma profond ou mort) à 15 (personne parfaitement consciente), et qui s'évalue sur trois critères :
- Ouverture des yeux
- Réponse verbale
- Réponse motrice
Chaque critère reçoit une note. Le total global est la somme de ces notes.
| Ouverture des yeux | Réponse verbale | Réponse motrice | |
|---|---|---|---|
| 1 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | à la douleur | Oui mais incompréhensible | Extension * |
| 3 | au bruit, à la demande | Oui mais inappropriée | Flexion * |
| 4 | spontanée | Oui mais confuse | Evitement * |
| 5 | Normale | Orientée * | |
| 6 | Aux ordres |
Un score inférieur à 12 est alarmant
* Extension : A la stimulation, il y a une forte rotation interne des membres supérieurs, comme si la personne "accélérait avec la poignet d'une moto". Elle signifie que la personne est décèrébré, en rapport avec une grave lésion du tronc cérébral d'où le non de dé ...ré..cérébré. Attention parfois certaines personnes en coma léger ont spontanément le même signe sans aucun critère de gravité ne soit signalé
* Flexion: A la stimulation, le membre supérieur fléchit lentement et une flexion du tronc. De plus, elle peut être accompagnée d'une extension des extrémités des membres inférieurs. Elle signale, en général, une lésion cérébrale
* Evitement: La personne essaye de chasser la douleur ou votre main.
Evolutivité
Plus que la profondeur, l'essentiel est de surveiller en continue le patient afin de vérifier si le coma est stable, ou s'aggrave.
A tout moment son état peut évoluer : amélioration, aggravation ou réveil.
Il faudra donc noter toute modification pendant toute la durée de la surveillance et donc effectuer des examens fréquents.
L'aggravation est parfois rapide, avec apparition en quelques dizaines de minutes d'un coma profond.
▷ Savoir + : voir traumatisme cranien -> hématome extra-dural
Recherche de signes de localisation
Une lésion du cerveau est en général unilatérale à gauche ou à droite.
L'examen neurologique recherche une différence entre le côté droit ou gauche et permet de localiser le côté atteint (le scanner ou l'IRM le confirmera).
On parle de signe de localisation.
Rappelons qu'une lésion à droite donne une paralysie à gauche (même côté pour les pupilles).
Motricité
- Remue les doigts ?
- Remue les orteils ?
- Mouvement des membres à la stimulation douloureuse
Rappelons qu'il ne faut pas pincer les seins, à la rigueur un frottement du dos de la main sur le sternum.
Le mieux est
de prendre les 2 bras et de les laisser tomber sur le thorax. Si un côté est paralysé il tombera plus vite.
(Si le bras évite le nez en tombant, il faut envisager un simulateur).
A la stimulation, la personne peut bouger son bras ou ses bras pour essayer d'enlever votre main.
Une réponse inadaptée est un mouvement d'enroulement et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
L'hémiplégie est la paralysie de la moitié du corps
Pupilles
On évalue : diamètre, symétrie et réactivité à la lumière.
La mydriase est la dilatation d'une pupille même dans un endroit sombre.
Lors d'une paralysie, elle est parfois d'un seul côté contrairement à la mydriase bilatérale de la personne en arrêt cardiaque.(pas du même côté de l'hémiplégie).
Un examen plus approfondie des yeux consiste à vérifier la symétrie de la taille des pupilles et surtout la réactivité à la lumière.
Cet examen n'est réalisable que si les paupières ne sont pas gonflées ou/et un hématome (après un traumatisme de la face).
Attention une personne peut avoir un oeil de verre !
Normalement la pupille est plus ouverte dans l'ombre et plus fermé dans la lumière (comme le diaphragme d'un appareil photographique qui laisse plus ou moins rentrer de la lumière afin que la photo ne soit pas trop noire ou blanche, sur ou sous exposée).
Donc à l'aide d'une lampe, les yeux orientés vers la pénombre, on centre le faisceau de lumière tour à tour sur les pupilles l'une après l'autre.
Si une pupille qui réagit alors que l'autre non, on parle d'asymétrique.
Convulsion
Une personne inconsciente peut avoir des mouvements incoordonnés. Mais contrairement à la classique convulsion ou crise d'épilepsie, il ne se réveille pas.
Bilan complémentaire
Bilan circonstanciel
Qu'il s'agit d'un accident, d'un suicide, ou d'une maladie…il est très utile de connaitre les circonstances.
Découverte tardive
Il n'est pas rare que la personne inconsciente soit découverte tardivement.
Dans ce cas il faudra être particulièrement attentif à la recherche:
-
hypothermie
- détresse respiratoire
- encombrement pharyngé par fausse route et trouble de la déglutition (voir cercle vicieux)
- escarres
En quelques heures aux zones d'appui (fesses mais aussi face interne des genoux), une zone rouge apparait.
Une deshydratation est recherchée :
-
peau sèche et en la pincant elle garde "le pli".
- langue est sèche aussi
Antécédents
Un interrogatoire simple mais orienté auprès de la famille ou des témoins recherchera les maladies antérieures du malade.
Un moyen pour bien interroger :
- M : Maladie ? (« a-t-il des maladies ?)
- H : Hospitalisation ? (« a-t-il déjà été hospitalisé ?)
- T : Traitement(s) en cours (« Prend-t-il des médicaments ? »)
- A : Allergie ?
Epilepsie ?
C'est à dire convulsion ou crise d'épilepsie, avec un traitement régulier (Gardénal par exemple).
Cardiaque appareillé ?
- A t il une pile sous la peau en dessous de la clavicule ?
(Il s'agit d'un pace-maker ou d'un défibrillateur implantable)
Traitement ?
Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang )
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple)
Prend-t-il des médicaments pour les nerfs ? des somnifères ?
Malaise, A.I.T. ou PC non exploré
Causes
L'inconscience a des origines diverses mais pas toujours en rapport avec le cerveau.
Coma traumatique
Un choc sur la tête peut " paralyser " le cerveau pendant quelques secondes.
C'est le Traumatisme Crânien avec Perte de Connaissance ou le classique "TC+PC".
Si le coma est immédiat et se prolonge les dégâts à l'intérieur du crâne sont importants.
Par contre si le coma survient que secondairement, il s'agit d'un hématome à l'intérieur du crâne qui grossit: il faut opérer d'urgence. (Hématome extra dural).
Le scanner ou l'IRM est un examen pratiqué dans le service de radiologie qui permet de visualiser les dégâts.
◁ Revoir cours traumatisme crânien
Coma toxique
Suicide
La prise dans un but de suicide de "somnifères, tranquillisants ou barbituriques" entraîne après un délai variable, fonction du produit et de la dose ingérée, un coma plus ou moins profond.
Le risque de détresse respiratoire est important.
Intoxication à l'oxyde de carbone ou CO
Une ou plusieurs personnes sont inconscientes dans un contexte particulier (chauffage défectueux, groupe électrogène...)
Coma médical
Accident Vasculaire Cérébral ou A.V.C.
Il se déclenche quand le sang cesse d'irriguer une partie du cerveau, soit par un caillot de sang qui bouche une petite artère ou un saignement provoqué par la rupture d'une artère souvent favorisée par une hypertension.
Les effets sont variables selon le lieu de de la lésion
Coma anoxique
Toute cause d'hypoxie endort le cerveau. Si l'asphyxie persiste ou devient totale, en cas de réanimation efficace, selon le délai, il y aura des séquelles plus ou moins importantes.
Coma métabolique
L'hypoglycémie sévère du diabétique est à l'origine d'une détresse cérébrale aussi grave que l'anoxie.
Autres causes
Tumeur au cerveau, infection (méningite)....
Infection des enveloppes du cerveau (méninges) et du liquide autour appelé Liquide Céphalo-Rachidien ou L.C.R. par des bactéries ou des virus.
Citons comme germes: le méningocoque,le pneumocoque, la listériose...(méningite bactérienne)
Il existe aussi des méningites virales moins graves. Ce sont heureusement les plus fréquentes.
Transmission
par l'air que l'on respire, notamment les gouttelettes microscopiques émises lors de la toux d'où l'utilité lorsque le diagnostic est fait de faire porter au malade un masque.
En France, les épidémies sont limités à quelques cas de temps en temps.
Les personnes immunodéprimées sont plus sensibles.
Signes
- Céphalées (mal de tête),
- Vomissements,
- Photophobie (la lumière fait mal),
- Raideur de la nuque
- Fièvre
- Parfois troubles de la conscience
On pratique un scanner et une ponction lombaire (P.L.) faite avec une longue aiguille entre deux vertèbres lombaires afin d'analyser le LCR.
Gravité
Le bilan recherche:
- Somnolence voire coma,
- Purpura (plaques violettes "en forme de cartes de géographie "comme des bleues sur le corps),
- Etat de choc signant une septicémie associée.
Des méningites sont mortelles ou laissent des séquelles plus ou moins invalidantes.
Dans certaines méningites foudroyantes par le méningocoque,
Méningite à méningocoque
Exceptionnellement la méningite est foudroyante (dite "fulminante") avec septicémie et état de choc avec des plaques bleutées sur le ventre
Entre les premiers signes banaux comme une simple infection du nez et de la gorge et l'état de choc et le purpura , il peut s'écouler que quelques heures, d'où le drame surtout si un premier examen médical avait rassuré. .
L'intervention du SMUR est indispensable.
En attendant oxygénation et Il faut marquer au stylo les contours des plaques afin de voir si elles ne s'agrandissent pas.
Elle est parfois mortelle en quelques heures, et sévit par petites épidémies.
Traitement
Antibiothérapie puissante en intraveineuse
Prévention
En général, un vent de panique survient dans la commune.
L'ambulancier doit dédramatiser la situation.
La fermeture des écoles et la désinfection de celles-ci ne sont pas obligatoires.
L'usage des antibiotiques est réservé à la famille proche et aux personnes en contact avec le malade.
La désinfection de l'ambulance non obligatoire, est préférable.
On appliquera les mesures
d'hygiène hospitalière classiques.
Pour les collectivités (pensionnat, caserne), il est préférable de ne pas fermer (risque de dispersion des personnes) mais plutôt de faire une surveillance attentive.
Il existe, pour les zones à haut risque des vaccins pour certains microbes.
Gestes à faire
Il faut traiter ou prévenir toute détresse respiratoire.
- Confirmer la bonne position en latérale
- Dessérer éventuellement cravate, col de chemise, ceinture et tout ce qui peut gener les mouvements de la cage thoracique
- Libérer les voies aériennes s'il y a des signes d'obstruction
Oxygéner si besoin- Alerter
- Avoir à disposition un aspirateur de mucosités
Coma chronique
Le coma peut se prolonger pendant de nombreuses années.
Un traumatisé peut se réveiller mais avec parfois des séquelles diverses: paralysie, troubles de mémoire…
Après un arrêt cardio-respiratoire, grâce à une réanimation efficace, le cœur peut repartir, mais le cerveau a déjà souffert de l'absence d'oxygène ou anoxie.
En cours d'hospitalisation des complications peuvent survenir : surinfection pulmonaire, escarres. On parle de complications de décubitus (d'alitement)
Le comateux est alité dans un lit antiescarre,
Selon la profondeur du coma, on a :
- trachéotomie
- ventilation artificielle
- perfusion
- sonde urinaire
- alimentation par sonde
L'ambulancier est parfois amené à transporter un coma chronique
▷ Voir cours transport secondaire d'un patient appareillé
Coma dépassé (Savoir +)
La réanimation a été efficace.
Le blessé ou le malade a été transporté par le SMUR, intubé et ventilé en réanimation.
Malheureusement le bilan médical montre un coma profond totalement aréactif et surtout sans aucune activité électrique (mesuré par l'électroencephalogramme e.e.g.).
Le cœur bat mais débranché de son ventilateur il ne respire pas.
On parle de mort cérébrale.
En résumé, les circonstances sont :
- traumatisme crânien grave avec coma d'emblée
- A.V.C. accident vasculaire cérébrale par hémorragie (sujet jeune)
- arrêt cardiaque tardivement réanimé avec anoxiecellule ne recevant plus d'oxygène des cellules nerveuses
L'équipe médicale en accord avec la famille peut proposer des prélévements d'organes. (voir greffe cardiaque)
▷ Voir détails loi sur les prélèvements (M5)
Résumé
Points clefs
- Le coma a comme principales causes :
- traumatique
- avc
- toxique
- anoxique
- Devant tout coma , il faut rechercher une cause asphyxique : corps étranger dans le pharynx par ex.
- Le coma entraîne :
- asphyxie par chute de langue
- risque de fausse route
- risque de paralysie respiratoire
- L'anoxie du cerveau (manque totale d'oxygène) détruit les cellules cérébrales
- Inconscience = Détresse respiratoire ?
- Il faudra donc devant tout bilan neurologique évaluer la respiration et noter:
- Fréquence respiratoire
- Amplitude
- Régularité
- Bruits
- Le coma peut évoluer: stabilité, réveil ou aggravation
Répertoire
- Recopier et définir les mots suivants :
- Hémiplégie
- Aphasie
- Mydriase, Myosis
- P.C., Coma
Fiches techniques
Conseil
- Le cours à télécharger et les exercices (quiz, test) sont disponibles à la fin du chapitre ou à la page exercices
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