Profession: Tarification

Profession : Tarification

Prise en charge

Textes législatifs

La loi n°86 - 11 du 6 Janvier 1986 sur l'aide médicale urgente et les transports sanitaires

définit la législation en vigueur concernant la tarification. Ceux ci sont établis par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, de la concurrence et de la consommation.

L'inobservation de ces tarifs peut entraîner le retrait de l'agrément.

Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.

Les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais sont déterminées par des conventions conclues entres les organismes d’assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires, conformément à la convention.

Décret du 6 Mai 1988

Il établit les conditions de remboursement des frais de transport au titre des prestations légales.

Circulaires d'application

Les CNAM précisent et expliquent les mesures contenues dans le décret et tiennent compte de certaines particularités.

Remboursement ou non ?

Tous les transports ne sont pas remboursables, par ex. un transport pour convenances personnelles (sortie non autorisée d'hôpital, rapprochement de domicile...), mais ils sont parfois, après accord, pris en charge par les sociétés d’assistance.

Le décret 88.678 du 8 Mai 1988, notamment ses Art. R.322.10.et R.322.10.1 précise les cas de remboursement:

Hospitalisation (entrée, sortie)

complète

c’est-à dire d’une durée d’au moins 24 heures

partielle

de durée inférieure à 24 heures comportant néanmoins l’occupation d’un lit, soit de jour soit de nuit.

séjour inférieur à 24 heures

dans un établissement dispensant des soins facturés sous forme d’un forfait de séance et non à l’acte.

prescription d’hospitalisation

même si cette prescription n’est pas suivie d’effet.

Notes

Les séances de dialyse, de chimiothérapie et de radiothérapie sont assimilées à une entrée (ou sortie) d'hôpital.

Ces patients sont en ALD (100%)

L'ambulance est UNIQUEMENT réservée aux patients nécessitant une position allongé et une surveillance constante, ou en immunodépression totale (aplasie médullaire) si non VSL.

Les frais engagés par les personnes qui utilisent leur véhicule personnel ou les transports en commun sont pris en charge au titre de l'hospitalisation.

Transfert

Transfert définitif

Le malade est pris dans un établissement d'hospitalisation où il séjourne depuis plus de 24 heures pour être emmené dans un autre, où il sera hospitalisé plus de 48 H.
Il sera remboursé à 100 %.

Transfert provisoire

Il se fait entre un établissement dont le séjour est supérieur à 24 h, pour être emmenée dans un autre dont la durée sera inférieure à 24 h, puis retour vers le premier établissement. , par ex. pour diagnostic ou pour soin.

Il est à la charge de l'établissement demandeur.

Malade dirigé

C'est la prise en charge d'un patient dans un établissement où le séjour est inférieur à 24 h, pour être transféré vers un autre établissement où il sera hospitalisé plus de 24 h car il n'y a pas de place ou le service spécialisé.

Consultations

Pour les consultation, soins ou traitement post-opératoires ou en relation avec le séjour hospitalier, le remboursement se fait sous certaines conditions

Autres

- Accident de travail ou maladie professionnelle.

- Transport allongé ou une surveillance constante.

-Transports en un lieu de plus de 150 Kms après accord

-Transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à 4 au cours d’une période de 2 mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 Kms, après accord

- Transports pour contrôle SS

- Déplacements pour se rendre au Centre d’appareillage

Transport lié à une A.L.D.

Il s'agit de traitements ou examens prescrits en application de l’Article L.324.1. pour les malades reconnus atteints d’une Affection de Longue Durée.

Mais attention si le patient possède une ALD mais que le transport est prescrit pour une pathologie toute autre, il ne sera pas pris à 100 %.

Parmi la liste de 30 maladies définies donnant droit à exonération du ticket modérateur signalons:

A.V.C invalidant, artérite, cancer, diabète, , hémophilie, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance rénale ,infarctus, paraplégie, myopathie, SIDA, sclérose en plaques, tuberculose...

En dehors de cette liste peuvent également bénéficier d’une exonération du ticket modérateur à condition que leur état nécessite des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, les malades reconnus atteints par le contrôle médical d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée , de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant ou de soins continus de plus de 6 mois, pris en charge à 70%.

Depuis le 1 er janvier 2008, le patient paye quelques euros pour chaque transport jusqu'à un maximum de 50 € par an.

Les conditions de prise en charge par l'Assurance maladie des frais de transports des ALD ont été modifiés par le décret n°2011-258 du 10 Mars 2011.

Désormais la prise en charge est limitée aux patients dont l'incapacité ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens.

Attention

ALD : Ce n'est pas l'AMBULANCE pour toutes les circonstances

Il faut, pour être remboursé à 100 % au titre de l'ALD que les 3 conditions suivantes soient remplies:

la personne transportée est reconnue atteinte d'une ALD
le transport est en rapport avec l'ALD
la personne transportée présente une déficience ou une incapacité définie par le réferentiel de prescription des transports