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Dossier médical

 

Dossier médical

 

C'est le dossier utilisé par les médecins pour suivre les maladies du patient.

 

Dossier unique

En théorie, il serait possible d'avoir un dossier unique informatisé comme le dossier médical personnel (DMP), où tous les médecins soignant le malade pourraient mettre en commun les informations des consultations, des hospitalisations et des examens faits.

Cela nécessite un strict respect du secret médical avec des codes d'accès très sécurisés.

Prévu par l'état français en 2008, ce projet est déjà mort né!

Pour l'instant, il n'y a que:

- Carte vitale

Il n'y a que des données administratives

- Carnet de santé de l'enfant

Il est donné à la Maternité.

Il rassemble les données de la naissance (Apgar, poids..), puis les différentes consultations légales du nouveau né, les vaccinations.

Après libre aux parents de le remplir.

- Carnet de santé de l'adulte

Certaines personnes l'utilisent et le font remplir par leur médecin traitant.

 

Dossier du médecin traitant

Le médecin référent a des fiches sur ces malades.

De plus en plus de médecins sont informatisés

 

Dossier médical à l'hôpital

Il est rarement unique. Chaque service a son propre dossier!

Certains hôpitaux ont informatisé leurs dossiers.

Le dossier papier est souvent important pour les maladies de longue durée.

Lors d'un transport secondaire ou pour examen complémentaire, l'ambulancier n'oubliera pas de prendre le dossier sans oublier les annexes. Il est accompagné d'une lettre.

Il ne doit pas lire le dossier.

Il comporte:

 

  • l'observation médicale, jour par jour

  • les comptes rendus de radio et les clichés (remplacés souvent par un CD avec des radio numérisés)

  • les examens de laboratoire

  • les comptes rendus opératoires

  • le dossier d'anesthésie, de transfusion

  • les comptes rendus d'anatomie pathologique (biopsie)

  • les consentements éclairés du malade

  • les comptes rendus des différentes hospitalisations

 

Ils sont conservés dans les archives de l'établissement ou délocalisés pendant une durée de 20 ans voire plus pour certains types de patients (pédiatrie, maladie génétique…)

 

Dossier de soins

 

C'est l'instrument de travail des infirmières.

Il est constitué d'un ensemble de feuilles réunies dans un classeur.

Il comporte les nom, prénom, adresse, date de naissance, âge, date d'entrée, motif de l'admission, personne à prévenir.

Habitudes et autonomie

L'hospitalisation ne doit pas trop bousculer les habitudes du malade. C'est pourquoi on doit connaitre sans trop d'indiscrétion sa vie, ses besoins.

Pour cela on s'aide du modèle de Virginia Henderson.

 

Soins médicaux

Les soins sont planifiés. Sur la feuille apparaitra:

  • Les examens à faire prescrits par le médecin et leur date d'exécution.
  • -Les traitements

Le médecin doit écrire lui-même ses prescriptions et les signer.

 

Observations et transmissions

C'est sur cette feuille que tous les événements seront notés en général classés par date et l'heure.

 

Feuille de transfert

Lors d'un changement de service ou d'hôpital, souvent le dossier médical, hélas, ne suit pas. Des lettres, photocopies du dossier et des examens sont donnés.

Pour les soins infirmiers souvent une feuille dite de transfert, résume les soins donnés et en cours.

 

Notes

Le dossier de soins infirmiers est très important pour les transmissions