Rappelons que le système nerveux a pour fonction :

- d'être vigilant et de communiquer avec le monde extérieur

- de marcher et de faire des mouvements tout en ressentant les douleurs

- de commander les mouvements respiratoires

- de protéger les voies aériennes grâce aux réflexes de toux, laryngé et de déglutition

Il y a donc une véritable communication entre la fonction neurologique et la fonction respiratoire.

Toute altération de la conscience aura donc un possible retentissement sur la fonction respiratoire avec risque d'asphyxie.

Détresse cérébrale  ou Coma

Circonstances

Elles ont été exposées

au chapitre 3 sur les maladies aigues

et au module 2: maladies neurologiques et traumatisme

Traumatisme crânien 

Il provoque parfois une perte de connaissance (T.C. + P.C.), mais en général le blessé se réveille rapidement.

Si l'inconscience persiste, il y a coma d'emblée, et les dégâts du cerveau sont importants.

Un scanner est indispensable.

Si après une phase de réveil, le blessé plonge secondairement et progressivement vers une confusion, somnolence puis coma, il y a "intervalle libre".

Elle traduit un saignement à l'intérieur du crâne qui comprime progressivement le cerveau.

On parle d’hématome extradural et il faut opérer rapidement.

Asphyxie

Accident Vasculaire Cérébral

Suicide

Signes

Evolutif

Il faut insister sur l’évolution de cette inconscience.

Plus que la profondeur, l'essentiel et de surveiller en continue le patient afin de vérifier si  le coma est stable, ou s’aggrave.

Détresse respiratoire associée

Le point important est la conséquence respiratoire du coma.

Tous coma est potentiellement porteur d’une détresse respiratoire par:

• Obstruction des voies aériennes par:
• chute de la langue,
• trouble de la déglutition,
• encombrement du pharynx
• fausse route
• Paralysie des centres respiratoires

Possibilité d'associer plusieurs mécanismes

Il faudra donc devant tout bilan neurologique évaluer la respiration et noter:

• Fréquence respiratoire
• Amplitude
• Régularité
• Bruits

Profondeur du coma

La stimulation du malade est sans effet.

Il ne répond à aucune question, à aucun ordre.

L'inconscience est totale et ... durable.

La profondeur se note par la stimulation douloureuse.

Il est difficile d'estimer la profondeur du coma. Cette cotation est très  subjective.

Plus que la profondeur, le principal est de surveiller l'évolution du coma.

Le coma s’aggrave-t-il ou bien y-a-t’il une amélioration  ou la situation reste sans changement ?

Il existe une cotation simple et classique :

Coma léger ou stade 1

Il réagit à l'appel de la voix après stimulation. Ses réflexes de déglutition et de toux sont conservés

Coma réactif ou coma stade 2

Il n’y a plus de réponse à la voix forte, mais bouge au pincement fort.

Bien que diminués, les réflexes de sécurité sont conservés.

Les fonctions respiratoires et cardio-circulatoires  sont peu altérées.

Coma profond ou coma stade 3

Il ne réagit plus au pincement fort, la langue obstrue le pharynx.

Le malade supporte une canule dans la bouche. Tous les réflexes de défense et de sécurité ont disparu: réflexe de déglutition, réflexe laryngé, réflexe de toux. Il peut avoir besoin d'une assistance ventilatoire.

Il existe d'autres cotations notamment en traumatologie comme le score de Glasgow.

Voir détails du score de Glasgow (étudié au chapitre Maladies neurologiques).

Recherche de signes de localisation

Une lésion du cerveau est en général unilatéral à gauche ou à droite.

Rappelons qu’une lésion à droite donne une paralysie à gauche (même côté pour les pupilles).

Motricité

• Remue les doigts ?
• Remue les orteils ?
• Serre les mains ?

Hémiplégie

C’est la paralysie de la moitié du corps

Voit détails sur l'état des pupilles et du réflexe photo moteur (étudié au chapitre Maladies neurologiques)

Convulsion

C'est une décharge électrique dans une partie du cerveau.

Circonstances

Elle survient au cours d'un traumatisme crânien ou lors d'une maladie comme une forte fièvre chez l'enfant en général.

Des patients font aussi des crises répétées, dans ce cas on parle de crise d'épilepsie et on dit que le malade est épileptique.  Ces crises sont favorisées par l’alcoolisme ou par le non respect du traitement journalier imposé dans cette maladie.

Signes

La “ crise” se manifeste par :

- perte brutale de connaissance avec parfois blessure, puis

- phase tonique de quelques secondes où le malade est raide, immobile, les muscles contractés, la respiration bloquée avec légère cyanose, mais les pouls sont perçus.

La mâchoire est serrée et ne peut pas s'ouvrir (appelé trismus)

- phase clonique : ensuite pendant plusieurs minutes, le malade est agité, avec des mouvements incoordonnés et morsure de la langue Ce sont les convulsions. Il faut noter le côté où a débuté la crise. Puis apparaît:

- phase résolutive ou hypotonique avec perte des urines, de durée variable.

Le malade est "mou", la langue tombe dans le pharynx.

Le réveil sera progressif sans souvenir.

Quels sont les risques ?

Risque traumatique

La perte de connaissance brutale, puis l’agitation intense sont à l’origine d’éventuels traumatismes comme la plaie du cuir chevelu.

La morsure de la langue est possible pendant la phase de contracture.

Risque respiratoire

Pendant la phase d’inconscience, la fausse route est possible avec apparition d'une détresse respiratoire.

Risque neurologique

La crise peut durer et se répéter.

Le malade reste dans le coma entre 2 crises.

On parle “d’état de mal épileptique”.

L’intervention du S.A.M.U. est nécessaire car le cerveau“souffre”.

Le risque respiratoire est majeur.

Il faudra injecter des drogues pour endormir et calmer le cerveau.

Le détail des maladies neurologiques (Bilan, détresse, causes, transport) sera étudié au chapitre maladie.