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Traumatologie

coup teteTraumatisme crânien

▽ Notions de base

▽ Bilan

▽ Gestes

▽ Transport

Un coup sur la tête est un traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance initiale (TC sans PC ou TC avec PC).
La recherche par radiographie d'une fracture du crâne a peu d'intérêt. Un scanner recherche des lésions du cerveau.
Dans ce cas, le blessé est inconscient (dans le coma).
L'hématome extra dural est l'URGENCE à dépister avec son intervalle libre caractéristique: trauma ->conscience-> puis somnolence ->coma.
Le bilan vital recherchera coma, détresse respiratoire et/ou circulatoire.
La présence d'emblée d'une inconscience puis qui dure ou d'un intervalle libre est d'une extrême gravité.
La meilleure cotation de la profondeur du coma est le score de Glasgow.
Il ne faudra pas oublier de rechercher une détresse respiratoire associée.
Comme tout blessé, après les gestes de secours, un bilan traumatique complet sera effectué.
Le rachis cervical sera toujours considéré comme atteint jusqu'à preuve du contraire.
Toute détresse respiratoire nécessite gestes de secours: lva, pls, oxygénation...
L'immobilisation se fera en position neutre chez la victime consciente et en pls chez le comateux.
La pose d'un collier cervical sera systématique.


 

Notions de base

Définition

Tout choc sur la tête est un traumatisme crânien ou T.C.
Ils sont fréquents et d'une extrême banalité en général, mais parfois la situation peut devenir rapidement dramatique.
C'est pourquoi malgré la routine, il faut toujours rester rigoureux, notamment dans la surveillance pendant le transport.

Rappel d'anatomie et de physiologie

◁ Revoir cours anatomie os crane

◁ Revoir cours anatomie cerveau et méninges

Niveau d'acquisition et limites d'exigence:
L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

 


  • Anatomie
  • Os crane
  • Cerveau
  • Méninges
  • Physiologie

 

craneLa tête comprend la boite crânienne ou crâne.

Le cerveau est protégé par l'os, les méninges (les enveloppes) et du liquide.

Frontal, pariétal, temporal et occipital sont les zones de la tête.

 

crane 3crane 3Chez l'adulte, on ne peut plus distinguer les différents os du crâne.
Néanmoins leurs noms sont utilisés pour désigner les zones et faire le bilan traumatique

  • frontal
    comme son nom l'indique devant, le "front"
  • pariétal (x2 de chaque côté)
  • temporal (x2 de chaque côté)
    la "tempe"
  • occipital
    face postérieure de la tête

Sous le crâne, le trou occipital permet à la moelle épinière de sortir.

trou-occipital  trou occipital 3  trou-occipital 2

 

cerveau 8tronc cerebral 2Sous le crâne, il y a le cerveau (ou encéphale).
Il existe en fait 2 lobes ou hémisphères :

un droit et un gauche, reliés ensemble

Au centre, sont concentrées les structures primitives de survie.
Il est prolongé vers la base par le bulbe ou tronc cérébral qui devient ensuite la moelle épinière.

Les structures internes du cerveau se voient sur des radiographies particulières comme la résonance magnétique ( I.R.M.) ou le scanner.
La radiographie du crâne ne montre que la structure osseuse.

irm 1       irm 3

 

 

lcrLe cerveau est entouré de membranes dites méninges.
Elles sont formées de 3 enveloppes :

  • la dure-mère
  • l'arachnoide
  • la pie-mère

Le cerveau flotte dans du Liquide Céphalo- Rachidien ou L.C.R.

Un hématome peut se constituer entre l'os et la dure-mère. C'est l'hématome extra-dural.

 

Le cerveau a un rôle majeur : conscience, mémoire, commande de la motricité de tout le corps.

nerf moteurUne petite zone située à la base du cerveau : le bulbe ou tronc cérébral commande les fonctions vitales de l'organisme:

  • vigilance, sommeil
  • battement du cœur,
  • mouvements respiratoires
  • température...

Les muscles sont commandés par les nerfs moteurs en provenance du cerveau de l'autre côté:
c'est à dire le membre supérieur ou inférieur droit reçoit un ordre du cerveau gauche.

Le cerveau est informé par les nerfs sensitifs et crâniens


Lésions

Simple choc sur la tête

Un coup sur la tête a le plus souvent aucune conséquence sur le cerveau car il est protégé par l'os et l'eau (L.C.R.)Liquide Céphalo Rachidien autour des méninges.
Une onde peut se transmettre au cerveau entraînant une perte de connaissance passagère. On parle alors de T.C. avec P.C.

Mais ce n'est pas parce que le blessé a perdu connaissance qu'il y aura des lésions du cerveau.

Fracture du crâne

Elle n'a en général aucune gravité en elle-même (d'ailleurs souvent le service des urgences ne pratique plus de radiographie du crâne mais d'emblée un scanner).
Ce qui compte ce sont les dégâts internes.

fracture crane 1             fracture crane 2

Plaie cranio-cérébrale

scannerElle est exceptionnelle: traumatisme de guerre, plaie par balle.
A travers la plaie, on voit l'os cassé et le cerveau…
Il ne faut pas la confondre avec une plaie de la tête et vision en dessous de l'os blanc intact (impressionnant mais sans gravité)

Lésions du cerveau

Ce qui est important, c'est la lésion du cerveau (contusion, hématome).
C'est pourquoi le meilleur moyen de le savoir est de faire un scanner ou  une IRM.

Contusion cérébrale

contusion cerebralecontusion cerebraleLors d'un traumatisme grave le cerveau est violemment projeté contre l'os. Des dégats sont possibles:.
de quelques taches d'hémorragie à une destruction d'une partie du cerveau.
Il y a souvent de l'oedemeGonflement, présence d'eau entre les cellules autour qui aggrave la situation.

Toutes ces lésions sont à l'origine de troubles neurologiques graves:

La perte de connaissance est immédiate et SURTOUT le blessé ne se réveille pas et reste inconscient, c'est à dire dans le coma.

Rappelons qu'une lésion du cerveau gauche entraîne une paralysie de l'autre coté.

Hématome dit "extra-dural". ou H.E.D.

hedUn petit vaisseau à la face interne de l'os peut lors du traumatisme avec ou sans PC, même minime, se déchirer.
Au début tout va bien, le blessé est conscient (ou a fait une brève perte de connaissance)
Puis le sang s'accumule entre la paroi et le cerveau.
L'hématome ne peut pas sortir (l'os est dur, non extensible).
hedIl comprime donc le cerveau progressivement avec comme conséquence une diminution de la conscience.
Il faut opérer d'urgence en évacuant le sang par un trou dans le crâne (trépanation).

L'intervalle libre est le temps qui sépare le réveil après la banale perte de connaissance initiale et la réapparition des premiers troubles de la conscience.
Pendant l'intervalle libre, la conscience est normale.

Tout le problème est de dépister à temps le moment où le malade s'aggrave, c'est à dire l'apparition d'une somnolence, puis d'un coma. On dit que le blessé " s'enfonce". C'est pourquoi les T.C. graves sont hospitalisés pour rechercher cette exceptionnelle complication, redoutable et dramatique, car si rien n'est fait, le blessé meurt alors que opéré rapidement il guérit... Maintenant la pratique d'un scanner permet de dépister facilement et précocement cet hématome.

tc avec pc

Important

  • Bien comprendre l'intervalle libre et sa signification
  • Savoir décrire l'état de conscience du blessé:
    • au moment du T.C. = conscient ou perte de connaissance
    • pendant l'intervalle libre = toujours conscient ou réveil rapide
    • à la fin de l'intervalle libre = début de somnolence, de nausées...

Autres traumatismes

Le T.C. est, sauf choc direct sur le crâne, rarement isolé.
Il faut toujours rechercher d'autres lésions : rachis, thorax, membres...

Il faut insister surtout sur l'atteinte possible de la colonne vertébrale, principalement du rachis cervical.

Note

  • Jusqu'à preuve du contraire on associe traumatisé crânien et traumatisme rachidien

L'hypotension sévère est rare chez un traumatisé crânien grave et inconscient. Dans ce cas il faut rechercher une lésion interne abdominale (hémorragie interne).

Conséquences

Perte de connaissance ou P.C.

La violence du traumatisme entraîne souvent une onde de choc, qui ébranle tout le cerveau. Il s'endort pendant quelques secondes puis reprend son activité, mais il n'y a aucun dégât.
On parle de traumatisme crânien avec perte de connaissance ou T.C. avec P.C.

Inconscience ou coma

Un coma d'emblée signifie dégâts du cerveau.
Selon les lésions, tous les stades de coma sont rencontrés: de la somnolence au coma profond voire arrêt cardiaque immédiat (atteinte du tronc cérébral).

Notes

  • T.C.+P.C. = Traumatisne Crânien avec Perte de Connaissance
  • PC qui se prolonge = gravité
  • Trauma crânien = Trauma rachidien
  • Connaître l'intervalle libre et sa signification
  • Savoir expliquer l'hématome extra dural

△ Retour début page

 

Bilan

Circonstances

Le TC est le plus souvent évident: accident, plaie de la face, plaie du cuir chevelu...

En présence de violents maux de tête, de somnolence, de pseudo ébriété, de vertiges, de vomissements, il faut envisage un TC même si la personne ne se souvient pas d'un coup sur la tête.

Lors d'un accident grave, même si on n'a pas la notion de traumatisme crânien, on fait comme s'il existait.

Le T.C. peut aussi être en rapport avec une chute en rapport avec un malaise. (vérifier le pouls: bradycardie ?).

Attention au piège de l'hématome extra-dural avec un trauma crânien banal vite oublié.
Ex.: Un enfant doit être conduit par l'ambulancier de l'infirmerie de l'école aux urgences de l'hôpital vers midi car il n'est "pas bien": il vomit. On pense à une intoxication alimentaire, une appendicite...
Pendant le transport il s'endort...puis rapidement tout s'aggrave, l'inconscience est maintenant évidente. Une hémiplégie peut apparaitre.
Or un interrogatoire serré a révélé qu'il a reçu la balançoire dans la tête à la récré de 10 heures. Rien entre 10 et 12 h, tout est normal,"libre" vrai notion donc d'intervalle libre. L'appel au SAMU est obligatoire, avec rapide scanner sans passer par les urgences puis intervention immédiate sur place puis en neurochirurgie pour trépanation (trou dans le crâne) pour évacuer l'hématome. L'enfant guérira sans séquelle.
Que ce serait-il passé sans avoir penser au traumatisme crânien? : long bilan aux urgences.... et séquelles probable ou même décès (scène vécue).

Bilan vital

◁ Revoir détails bilan d'un blessé

Bilan d'extrême urgence

En quelques secondes, en approchant la victime, on peut dépister une détresse vitale:

pour cela on se pose 3 questions:

On demande au blessé : "Madame, monsieur, m'entendez vous ? Serrez-moi la main ?"
Puis la main est posée sur le thorax pour voir si la cage thoracique se soulève, aidée de l'absence de souffle d'air en approchant de la tête du secouru.
Si la respiration est arrêtée, on vérifie le pouls carotidien .

Si la victime inconsciente est:

Chez un traumatisé inconscient il faut étudier immédiatement les grandes fonctions respiratoires et cardio-circulatoires.

Bilan neurologique

◁ Revoir en détail page "comprendre la détresse neurologique"

Recherche d'une inconscience ou coma

inconscientLa réactivité est testée :

◁ Revoir en détail page "évaluation de la conscience"

Attention d'autres circonstances accidentelles peuvent entrainer une inconscience. Citons:

L'état de conscience est évalué sur:


 ▽ Plaquette "serrez la main" ▽

 

conscience

 


La meilleure cotation de la profondeur de l'inconscience d'un traumatisé crânien est le score de Glasgow.

▷ Voir fiche technique score de Glasgow

  Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 0 0 0
2 à la douleur Oui mais incompréhensible Extension 
3 au bruit, à la demande Oui mais inappropriée Flexion
4 spontanée Oui mais confuse Evitement
5   Normale Orientée
6     Aux ordres

 

Evolutivité

Plus que la profondeur du coma, l'essentiel est de surveiller en permanence le blessé afin de vérifier si l'inconscience est stable, ou s'aggrave.
A tout moment son état peut évoluer : amélioration, aggravation ou réveil.
Il faudra dépister toute modification en effectuant des examens fréquents.
L'aggravation est parfois rapide, avec apparition en quelques dizaines de minutes d'un coma profond. Il y a risque d'hématome extra dural.

La notion d'intervalle libre est très importante à connaître pour l'ambulancier.
C'est pourquoi, il faut bien noter sur la feuille de surveillance l'état de conscience lors des différentes étapes du transport :

Il faut noter toute modification, apparition d'une convulsion, d'une somnolence, d'une mydriase d'un seul coté...
Il est du devoir de l'ambulancier de communiquer aux urgences l'état de conscience du blessé lors de l'arrivée sur les lieux de l'accident et de le comparer avec maintenant.
Comme l'évaluation laisse place à une certaine subjectivité, le mieux est de dialoguer avec l'équipe soignante.

hed

Recherche d'autres signes neurologiques (signes de localisation)

On compare les 2 côtés (yeux, membres) car une lésion du cerveau est en général unilatérale.

Pupilles

Il est important chez un traumatisé crânien inconscient de vérifier l'état des pupilles.
oeil plaieOn recherche plutôt une asymétrie du diamètre de la pupille entre la droite ou la gauche.
De plus la pupille ne rétrécit pas lorsqu'on approche une lampe de poche.

Si l'une est plus dilatée que l'autre, on dit : "mydriase droite aréactive"

On regarde le visage du blessé en face donc le côté droit correspond à notre bras gauche !
Si les paupières sont gonflées par le traumatisme, ouvrir délicatement et en profiter pour regarder s'il n'y a pas une plaie de l'oeil ou un saignement dans le" blanc des yeux"
Ne soyez pas surpris si la mydriase est à gauche et la paralysie des membres à droite (ou l'inverse).


 ▽ Voir photos myosis et mydriase ▽

mydriase

Mydriase areactive droite

pupille

Pupille gauche normale qui réagit à la lumière

pupilles anormales

Mydriase  aréactive droite

pupilles normales

Pupilles symétriques et réactives

 

 


                      
Mouvements des membres

Un accidenté inconscient peut réagir ou pas à la stimulation selon la profondeur du coma.
Il peut fléchir les membres supérieurs ou avoir un mouvement d'enroulement  et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant ! On dit que le blessé "fait de la moto"
Si le coma n'est pas trop profond, un coté peut ne pas bouger ou si lorsqu'on soulève les 2 membres supérieurs, l'un flasque tombe plus vite.
On peut parler d'hémiplégie.
Chez une personne qui simule (hystérie) lors de la chute du bras, celui-ci évite le nez pour éviter d'avoir mal...

Convulsion

Une crise peut toujours survenir lors d'un traumatisé crânien même conscient.

Trouble du comportement: agitation, désorientation

Devant un trouble du comportement (agitation, désorientation), il ne faut pas systématiquement évoquer un état d'ébriété, même s'il sent l'alcool, son état est peut être aussi en rapport avec le T.C.

Détresse respiratoire

◁ Revoir page "comprendre la détresse respiratoire"

◁ Revoir page "bilan respiratoire"

Chez une personne inconscient, il y a risque de détresse respiratoire par 3 mécanismes différents (les 3 sont possibles en même temps)


 ▽ Tableau récapitulatif des mécanismes ▽
coma

Dans le premier cas, fréquence respiratoire et amplitude sont faibles, sans cyanose, ni bruits.
Sinon il y a augmentation de la fréquence avec une amplitude faible.
En terme plus simple, la personne respire vite et superficiellement.
Il faudra s'intéresser aux signes annexes:
- battement des ailes du nez
- tirage des muscles du cou
- balancement thoraco-abdominal
- bruits respiratoires

Cyanose, sueurs, pouls rapide confirment l'asphyxie (hypoxie + hypercapnie)
Attention l'asphyxie aggrave le coma et fait souffrir le cerveau déja lésé.
A partir d'un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C'est comme une boule de neige en haut d'une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un "cercle vicieux". Tout s'emballe.


 ▽ △ Schéma du cercle vicieux de l'encombrement
obstruction

Détresse circulatoire

◁ Revoir page "comprendre la détresse circulatoire"

◁ Revoir page "bilan circulatoire"

Elle est plus rare chez un traumatisé cranien isolé.
Dans ce cas il faut rechercher une hémorragie interne associée.


 ▽△ Rappel par dessin des signes de choc

 

choc

 


Critères de gravité

Ce sont les troubles de la conscience:

Le plus grave le coma d'emblée après l'accident et fin d'un intervalle libre.

Bilan traumatique

◁ Revoir cours "bilan lésions traumatiques "

Lésions apparentes du crâne et de la face

Sans bouger la tête et avec des gants, on recherchera une plaie notamment dans les cheveux.
Une grande plaie du cuir chevelu s'appelle un scalp.
La partie postérieure (occiput) n'est pas visible puisque l'on ne bouge pas le cou. Au palper on vérifie l'absence de plaie et de sang.
Si la personne est déja immobilisée dans un matelas coquille, on vérifiera qu'il n'y a pas une grande quantité de sang dans le dos.
Les cheveux sont souvent collés et peuvent masquer une plaie sous jacente.
Il n'est pas exceptionnel de palper à travers une plaie, la voute crânienne voire de la voir.
Pas de panique ce n'est pas grave (sauf l'exceptionnelle plaie crânio-cérébrale où une partie de l'os est partie, chirurgie de guerre) .
Si on appuie sur un hématome dans le cuir chevelu, on peut avoir une fausse impression d'enfoncement de la boîte crânienne. Heureusement il n'en n'est rien.

Un saignement de l'oreille s'appelle "plaie de l'oreille" s'il y a une plaie, mais otorragie si le sang vient profondément du conduit de l'oreille.

Une plaie de la face est impressionnante car saigne (voir page suivante)

Autres traumatismes

Tous les blessés s'examinent " de la tête aux pieds ", car le T.C. n'est pas toujours isolé.
C'est souligner l'importance d'un examen complet en particulier du rachis, car un coup violent sur le crâne peut retentir sur le rachis cervical.
L'inspection découvre les plaies,contusions, hématomes, déformations, hémorragies externes, brulures...
Une mobilisation active des membres ou des articulations peuvent réveiller une douleur.
La palpation recherche la douleur provoquée.

Chez le blessé inconscient, l'examen est plus difficile et doit être systématique, complet, bilatéral et comparatif.
Au moindre doute il faudra faire "comme si" (par exemple pose systématique d'un collier cervical).

Attention

  • Traumatisme crânien = Traumatisme rachidien

△ Retour début page

Gestes

Pour des raisons scolaires, les gestes sont à la suite, mais dans la réalité, dès qu'une détresse sera constatée, les gestes appropriés seront immédiatement pratiqués.

◁ Revoir en détail les gestes de secours

Réanimation d'urgence

Le M.C.E., la liberté des voies aériennes et la ventilation artificielle sont pratiqués en cas d'arrêt. Le centre 15 (SAMU) est prévenu.

▷ Ne pas oublier d'alerter (Voir fiche technique)

Gestion de l'asphyxie

La détresse respiratoire est fréquente chez un T.C. comateux (inconscient).

Rappelons que l'inconscience a pour conséquences:

Cette hypoxie peut même aggraver l'inconscience entraînant un véritable cercle vicieux (voir plus haut).

Retrait du casque ou victime sur le ventre

▷ Voir fiche technique "retrait"

▷ Voir fiche technique "retournement"

Liberté des Voies Aériennes (L.V.A.)

mentonC'est le A d'aiway.
Chez une personne inconsciente, le menton est tiré vers l'avant ou la mâchoire est soulevée dite en "subluxation".
Elle est complétée en cas d'asphyxie et de coma profond par la pose d'une canule et aspiration des mucosités.

◁ Revoir cours LVA

▷ Voir fiche LVA

▷ Voir fiche chute de langue

Oxygénation

Inhalation à 9 l /mn

◁ Revoir oxygénothérapie

▷ Voir fiche technique oxygénothérapie 

▷ Voir fiche technique inhalation

Immobilisation

Ne jamais mobiliser la victime avant la fin du bilan traumatique (sauf dégagement d'urgence).
Immobiliser la tête dans la position où elle se trouve avec les deux mains placées de chaque côté de celle-ci. Le sauveteur est à genoux derrière le blessé.

Victime consciente

Si elle parle, elle est consciente : poursuivre la surveillance et lui expliquer ce qui se passe pour la réconforter.
Surveiller la victime de manière continue, lui parler régulièrement et l'interroger
Conseiller fermement au blessé de ne faire aucun mouvement, en particulier de la tête
Installation en position neutre et poser par sécurité un collier cervical à la moindre douleur du cou.

▷ Voir fiche technique            

▷ En savoir +: page suivante "immobilisation avec collier cervical"

Victime inconsciente

Si elle ne répond plus, elle est inconsciente : pratiquer les gestes qui s'imposent.
Mise en pls tout en tractant l'axe tête-cou-tronc.
Pose systématique d'un collier cervical.

La survenue de vomissements est fréquente. L'aspirateur est donc prêt.

◁ Revoir cours pls

▷ Voir fiche technique      

Attention

  • comme il est difficile d'évaluer la motricité d'un comateux
  • on redoublera de précautions pour le rachis en mettant le blessé en pls tout en tractant l'axe tête-cou-tronc-pieds

 

maintien

Conscient : Maintien en décubitus dorsal

pls

Inconscient : Maintien en PLS

 

Protection des plaies

Les plaies de la face et du scalp saignent et l'écoulement a tendance à ne pas s'arrêter.

Il faut recouvrir et comprimer les plaies.

▷ Fiche technique : pansement simple (PSE1)

▷ Fiche technique : types de pansements (PSE2)

▷ Fiche technique : maintien pansement par bande (PSE2)

▷ Fiche technique : maintien pansement par filet (PSE2)

Transport

Tout blessé inconscient sera transporté par le S.M.U.R.
Les médecins spécialistes sont des neuro-chirurgiens et le service : "neurochirurgie"

Feu vert du centre 15 pour le transport

◁ Revoir détails cours "transport"

Il faut toujours amener un T.C. conscient à l'hôpital, pour pratiquer un scanner.
Il sera rassuré et couvert, installé à plat dos, pour certains  ou légèrement demi-assis avec un collier cervical.
Un haricot sera à proximité pour recueillir les éventuels vomissements.
Pendant toute la durée du transport il sera en permanence surveillé.

Toute modification de l'état de conscience traduira la fin d'un intervalle libre, c'est à dire l'apparition d'un hématome dans le crâne. L'alerte au SAMU est immédiate.

N'oublions pas de remplir la feuille de transport et de faire des transmissions avec l'équipe soignante.

Points clefs

  • T.C.+P.C. = Traumatisne Crânien avec Perte de Connaissance
  • Trauma cranien = Trauma rachidien
  • Ce n'est pas l'os qui est important mais les dégats du cerveau (scanner)
  • Connaître l'intervalle libre et sa signification
  • Savoir expliquer l'hématome extra dural
  • Inconscience = Détresse respiratoire ?
  • Evaluer la respiration et noter:
    • Fréquence respiratoire
    • Amplitude
    • Régularité
    • Bruits
  • Calculer la profondeur du coma par score de Glasgow
  • Recherche signes de localisation (hémiplégie, mydriase)
  • Maintenir la tête en position neutre jusqu'à la fin du bilan
  • Retrait du casque en technique et retournement si sur le ventre
  • Collier cervical systématique
  • Inconscience = PLS
Votre texte de l'info bulle

Répertoire

  • Noter et définir les mots suivants:
    • Hémiplégie, mydriase
    • Scanner, IRM
    • Otorragie, scalp, convulsion
    • Intervalle libre
    • TC sans PC, TC avec PC

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Le cours "trauma crânien et facial " est téléchargable

Exercices

 


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Dr Pierre BLOT chim